Архив декабря 2009 года

Клинико-эпидемиологические особенности, диагностика, лечение

Простой герпес — одно из наиболее распространенных вирусных заболеваний человека, возбудителем которого является вирус простого герпеса (ВПГ).

Различают две основные антигенные группы ВПГ: I и II типов (ВПГ-I, ВПГ-II). Штаммы ВПГ-I чаще удается выделить при поражении кожи лица, верхних конечностей, штаммы ВПГ-II — при генитальной локализации очагов, хотя прямой связи между антигенной специфичностью и локализацией клинических проявлений герпеса не обнаруживается.

Источником ВПГ-инфекции является больной или вирусоноситель. Вирус передается воздушно-капельным, контактным, трансфузионным путями и при трансплантации органов. Во время беременности инфицирование плода может происходить трансплацентарным и трансцервикальным путями.

Установлено, что в 40% случаев первичное инфицирование ВПГ происходит воздушно-капельным путем в раннем детском возрасте, при этом источником инфекции, как правило, являются члены семьи, имеющие рецидивирующий герпес губ.

Клинические проявления простого герпеса у человека характеризуются многообразием и зависят от локализации очага поражения, давности заболевания, возраста больного, состояния его иммунной и нервной систем — факторов, которые определяют тяжесть и распространенность заболевания, риск развития осложненных форм болезни.

Наиболее частая форма первичного герпеса — герпетический стоматит — встречается у детей в возрасте от шести месяцев до трех лет, что объясняется исчезновением у них к шестимесячному возрасту материнских антител, недостаточным развитием местного иммунитета полости рта и часто встречающимся естественным нарушением целостности слизистой оболочки в результате прорезывания зубов.

Первичный герпес кожи появляется у детей более старшего возраста. Типичные места его локализации — красная кайма губ и кожа вокруг рта.

У взрослых, не инфицированных ранее ВПГ, первичная инфекция ВПГ-I обычно проявляется в виде острой инфекции верхних дыхательных путей: ВПГ-фарингита или ВПГ-тонзиллита.

Генитальный герпес (ГГ), являющийся клинической разновидностью простого герпеса, относится к одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и отличается от других болезней, входящих в эту группу, пожизненным носительством возбудителя в организме человека.

Сегодня в мире насчитывается 86 млн человек, инфицированных ВПГ II типа, традиционно ассоциирующегося с ГГ. Уровень заболеваемости генитальным герпесом в России вырос за период 1994 — 2000 гг. в два с половиной раза (с 7,4 до 18,4 случаев на 100 тыс. населения). При этом женщины в возрасте от 18 до 39 лет входят в группу риска, в которой заболеваемость ГГ составляет 135,7 случаев на 100 тыс. населения данного пола и возраста.

Инфицирование гениталий происходит при тесном физическом контакте с больным или вирусоносителем при генитальном, орально-генитальном, генитально-ректальном и орально-анальном контактах. Женщины болеют чаще мужчин. Повышенному риску развития ГГ подвергаются лица, начинающие половую жизнь в раннем возрасте и имеющие много половых партнеров.

Клинические проявления первичного ГГ более выражены у серонегативных, нежели у серопозитивных лиц, что свидетельствует о влиянии иммунного ответа, сформировавшегося на герпетическую инфекцию (ГИ) ВПГ-I в детском возрасте, на тяжесть клинических проявлений герпеса при инфицировании гениталий ВПГ-II.

При наличии антител к ВПГ-I у человека в два раза выше риск развития бессимптомной формы инфекции ВПГ-II. В большинстве случаев первичное инфицирование гениталий протекает бессимптомно, с формированием в дальнейшем латентного носительства ВПГ или рецидивирующей формы генитального герпеса. Клинические симптомы первичного ГГ развиваются лишь у 10% инфицированных.

Патогенез заболевания

* Инфицирование сенсорных ганглиев вегетативной нервной системы и пожизненная персистенция ВПГ в них являются одним из важных этапов в патогенезе ГИ. При герпесе лица — это чувствительные ганглии тройничного нерва, при герпесе гениталий — ганглии люмбо-сакрального отдела позвоночника, служащие резервуаром вируса для его половой передачи.
* В определенных условиях ВПГ размножается в Т- и В-лимфоцитах больного, что приводит к поражению иммунокомпетентных клеток и вторичному иммунодефициту, который клинически проявляется частыми простудными заболеваниями, снижением работоспособности, появлением субфебрильной температуры тела, лимфоаденопатией, психоастенией.
* Тропизм ВПГ к эпителиальным и нервным клеткам обуславливает полиморфизм клинических проявлений герпетической инфекции.

Особенность болевого синдрома при рецидивирующем герпесе (РГ) заключается в том, что он периодически может возникать независимо от кожных проявлений, что в значительной мере затрудняет его диагностику. При РГ лица возможны интенсивные боли по ходу веточек тройничного нерва, боли в наружном ушном проходе, что заставляет пациентов обращаться к стоматологам и ЛОР-врачам. При ГГ нередко встречается тазовая невралгия. Раздражение парасимпатических волокон вызывает у больных субъективные ощущения в виде жжения, являющегося патогномоничным симптомом при РГ.

Рецидивирующий герпес развивается у 30–50% населения, инфицированного ВПГ. Обострения герпетической инфекции могут быть спровоцированы переохлаждением, инсоляцией («солнечный» герпес лица у отдыхающих в жарких странах), психической или физической травмой (стоматологические или гинекологические манипуляции), приемом алкоголя, гормональными циклами («менструальный герпес») и др.

Частота и интенсивность обострений при рецидивирующем герпесе зависят от вирулентности и патогенности возбудителя, а также от сопротивляемости организма человека.

Симптомы интоксикации у больных во время рецидивов обусловлены вирусемией: общая слабость, недомогание, субфебрильная температура тела, увеличение и болезненность периферических лимфатических узлов. Появление их указывает на диссеминацию инфекции, на неспособность иммунной системы локализовать процесс.

Рецидивирующий генитальный герпес (PГГ) является одним из самых распространенных инфекционных заболеваний мочеполовой системы. Болезнь трудно поддается терапии, характеризуется хроническим течением, нарушением половой и репродуктивной функции пациента, что нередко приводит к развитию неврастении.

Локализация поражения на половых органах определяется «входными воротами» инфекции. У мужчин высыпания располагаются обычно в области наружного и внутреннего листков крайней плоти, венечной борозды, ладьевидной ямки. Реже поражается головка и тело полового члена, кожа мошонки. У женщин герпетические высыпания могут появляться на больших и малых половых губах, слизистой оболочке влагалища, шейке матки, в промежности.

Говоря о генитальном герпесе, необходимо помнить, что речь идет не только о поражении кожи и слизистых оболочек наружных гениталий (типичная, атипичная формы РГГ), но и о ВПГ-поражениях внутренних гениталий.

Герпетическая инфекция органов малого таза (ОМТ) может быть представлена клинически выраженными и бессимптомными формами (см. таблицу 1).