Терапия острых кишечных инфекций

Проблема острых кишечных инфекций (ОКИ) является одной из актуальнейших в отечественном здравоохранении. С одной стороны, уровень заболеваемости остается достаточно высоким, без тенденции к отчетливому снижению, с другой — отмечается появление новых штаммов микроорганизмов, обусловливающих тяжелое течение болезни.

Термин «кишечные инфекции» обозначает большую группу инфекционных заболеваний, характеризующихся диареей (поносом) в качестве основного симптома. Кроме того, проявлениями кишечной инфекции могут быть боли в животе, тошнота, рвота. Острые кишечные инфекции по своей распространенности уступают только острым респираторным заболеваниям.

Крайне важно, чтобы практические врачи осознавали все опасности, возникающие при развитии кишечного дисбактериоза у детей и у взрослых в случае бесцельного, а порой бесконтрольного, применения антибиотиков. При этом не следует забывать, что каждый третий случай ОКИ имеет вирусную этиологию и не поддается лечению антибиотиками.

Больным с острыми кишечными инфекциями необходимо назначать щадящую диету. Важно проводить дезинтоксикационную и регидратационную терапию. Одной из целей патогенетической терапии острых кишечных инфекций является купирование диарейного синдрома. Предложено множество антидиарейных препаратов, при использовании которых должны учитываться патогенетические особенности указанного синдрома.

Известно, что циклические нуклеотиды способствуют регуляции секреции воды и электролитов в кишечнике. По современным представлениям эндотоксины сальмонелл воздействуют на аденилатциклазу, находящуюся на наружной поверхности мембран энтероцитов. В результате активации аденилатциклазы усиливается образование циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), что ведет к диарее. Определенная роль в изменении проницаемости клеточных мембран принадлежит простагландинам, функ­ционально связанным с циклическими нуклеотидами. В связи с этим при диарейном синдроме в качестве ингибитора биосинтеза простагландинов было предложено использование индометацина. Отмечена высокая эффективность указанного метода лечения, направленного на купирование диареи. Индометацин также препятствует появлению кардиодинамических нарушений.

Для подавления активности аденилатциклазы и стимуляции фосфодиэстеразы, гидролизующей цАМФ, рекомендуется применение препаратов кальция в сочетании с витамином D2. Кальций подавляет активность мем­бранной аденилатциклазы и повышает активность фосфодиэстеразы, что приводит к уменьшению синтеза цАМФ и прекращению диареи.

Для лечения диареи у больных с ОКИ в течение многих лет используются сорбенты, целесообразность применения которых подтверждается многочисленными клиническими наблюдениями.

Другой группой антидиарейных препаратов являются ЛС, оказывающие опиоидное действие. К ним относят лоперамид и тримебутин.

ОКИ часто сопровождаются развитием дисбактериоза, либо это состояние развивается после применения антибиотиков. Лечение пациентов, страдающих кишечным дисбактериозом, требует комплексных терапевтических мер, индивидуального выбора препаратов с учетом заболевания, на фоне которого возник дисбактериоз. В комплексной терапии дисбактериоза кишечника необходимо совмещать средства для нормализации кишечной флоры и антибактериальные препараты — при наличии патогенной флоры.

В последние годы в качестве антибактериальных препаратов широко используется группа производных нитрофурана. Одним из современных представителей этой группы является нифуроксазид (Энтерофурил, «Босналиек», Босния и Герцеговина).

Нифуроксазид является кишечным антисептиком местного действия, он не всасывается из просвета желудочно-кишечного тракта. Результаты исследования свойств нифуроксазида демонстрируют бактериостатические свойства препарата при назначении его в терапевтических дозах, и бактерицидное — в высоких дозах. Препарат предположительно ингибирует активность дегидрогеназ и синтез определенных белков в клетках бактерий, что в результате приводит к нарушению процессов роста и деления бактериальной клетки. Прямой антимикробный эффект препарата установлен в отношении целого ряда возбудителей кишечных инфекций и активных условно-патогенных микроорганизмов. Такой широкий спектр антимикробного влияния обосновывает применение нифуроксазида как антидиарейного и антисептического средства при ОКИ (как разумная альтернатива антибиотикам), а также при дисбактериозе кишечника.

Положительными качествами препарата считаются его хорошая переносимость при минимуме нежелательных реакций, что представляет значительный практический интерес, ибо безопасность нифуроксазида позволяет использовать его у детей раннего возраста, а также у беременных и кормящих женщин. Учитывая существующие рекомендации, созданные ведущими специалистами в области клинической фармакологии, важно напомнить, что недоношенным и детям до 1 месяца жизни все препараты нитрофуранового ряда, в т.ч. нифуроксазид, противопоказаны, поскольку вследствие незрелости глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы они могут вызвать гемолиз.

Нифуроксазид является одним из наиболее доступных антимикробных препаратов, выпускаемых в детской форме (суспензии), которая обеспечивает легкость предписанного режима дозирования в зависимости от возраста ребенка. Среднесуточные дозы препарата в суспензии составляют у детей в возрасте от 2 до 6 месяцев — 7,5 мл при трехкратном приеме, до 2 лет — 10,0 мл при четырехкратном приеме, старше 2 лет — 15,0 мл при трехкратном приеме. Детям с 6 лет и взрослым назначают по 2 капсулы 3-4 раза в сутки. Длительность лечения острой диареи при неосложненном течении должна составлять не более 7 дней, в случае селективной деконтаминации дисбактериоза нифуроксазид может применяться более коротким курсом — до 5 дней.

При применении нифуроксазида отмечается его корректирующее воздействие на качественный и количественный состав энтерофлоры. Согласно бактериологическому исследованию все основные условно-патогенные микроорганизмы (гемолизирующие штаммы эшерихий, протей, стафилококк золотистый и др.) чувствительны к нифуроксазиду. Было доказано, что данный препарат не оказывает отрицательного влияния на состав кишечных комменсалов и не изменяет нормального микробиоценоза. Очень важно, что даже при повторном применении нифуроксазида минимальная подавляющая концентрация его в отношении условно-патогенных микроорганизмов не изменяется.

Следовательно, резистентность микроорганизмов к нему не развивается. Есть данные, что при развитии инфекции, вызванной энтеротропными вирусами, нифуроксазид препят­ствует возникновению бактериальной суперинфекции. При острой диарее бактериальной этиологии препарат восстанавливает эубиоз кишечника. Нифуроксазид рекомендован для эмпирической антимикробной терапии среднетяжелых кишечных инфекций.

Также есть данные о возможности применения нифуроксазида при лечении хеликобактерной инфекции. Основной схемой эрадикации 1-й линии по-прежнему остается тройная терапия: ингибитор протонной помпы (ИПП), кларитромицин в дозе 0,5 г 2 раза в сутки и амоксициллин в дозе 1,0 г 2 раза в сутки (или метронидазол в дозе 0,5 г 3 раза в сутки). Но эта схема не должна назначаться, если устойчивость H.pylori к кларитромицину в популяции данного региона превышает 15-20%, к метронидазолу — 40%.

Однако эта схема эрадикации часто показывает умеренный эффект — участились рецидивы хеликобактериоза в течение нескольких месяцев после ее завершения.

Рост неудач при проведении антихеликобактерной терапии объясняется формированием антибиотикорезистент­ности H.pylori в результате точечных мутаций различных генов. Причина резистентности к метронидазолу до сих пор окончательно не установлена.

Бактериологические исследования продемонстрировали высокую чувст­вительность H.pylori к нифуроксазиду. Нифуроксазид создает высокую концентрацию в желудочно-кишечном тракте и практически не оказывает системных побочных эффектов, поскольку после перорального приема не всасывается в кровь, таким образом, не обладает резорбтивным действием. Использование нитрофурановых препаратов не противоречит современным международным стандартам (Маастрих 3, 2005 г.).