В ВОЗ поступила информация о двух недавно зарегистрированных кластерах пациентов, инфицированных вирусами H1N1, устойчивыми к осельтамивиру. Оба кластерных случая, выявленные в Уэльсе, Соединенное Королевство Великобритании и Северной Ирландии, и Новой Каролине, США, произошли только в одной палате больниц и в обоих случаях иммунные системы пациентов были крайне ослаблены или подавлены. В обеих вспышках болезни предполагается передача устойчивого вируса от одного пациента другому.
Появление лекарственно устойчивых вирусов гриппа у пациентов с крайне ослабленным или подавленным иммунитетом, получающих антиретровирусное лечение, не является неожиданным и надлежащим образом документально зарегистрировано во время сезонного гриппа. У таких пациентов репликация вируса может продолжаться в течение длительных периодов времени, несмотря на антиретровирусное лечение, что создает среду, благоприятную для селекции лекарственно устойчивых вирусов. Этот феномен наблюдается также и в отношении вируса пандемического гриппа (H1N1) — 2009.
Получив эти сообщения, ВОЗ организовала телефонную конференцию с официальными представителями и сотрудниками больниц, а также экспертами в области клинической медицины, эпидемиологии и вирусологии для обсуждения этих двух вспышек болезни. Особое внимание уделяется вариантам наилучшего лечения пациентов с ослабленным иммунитетом, инфицированных пандемическим вирусом.
Вспышки болезни
Вспышка болезни в Уэльсе, выявленная в конце октября, охватила восемь пациентов. Все эти пациенты были госпитализированы в связи с тяжелыми гематологическими нарушениями. Смертельных исходов не было. Трое из этих пациентов остаются в больнице, в том числе один проходит лечение в отделении интенсивной терапии.
Во время вспышки болезни в США, охватившей четырех пациентов с крайне ослабленным иммунитетом, случаи заболевания происходили в течение двухнедельного периода в середине октября и начале ноября. Трое из четырех пациентов скончались, но причастность инфекции H1N1 к этим случаям смерти не определена.
Для всех устойчивых вирусов была характерна одинаковая мутация H275Y, которая указывала на устойчивость к осельтамивиру, но на чувствительность ко второму противовирусному препарату, занамивиру.
Исследования продолжаются
Ведется дальнейшее расследование этих вспышек болезни для определения способа передачи инфекции в пределах палат и обеспечения того, чтобы устойчивые вирусы не передавались персоналу, другим пациентам в больницах или другим лицам в пределах более широкого сообщества. На сегодняшний день получены обнадеживающие результаты.
У работников, осуществляющих уход за этими пациентами, болезнь не выявлена, что позволяет предположить, что устойчивый вирус не распространяется свободно к здоровым в других отношениях людям, особенно если приняты надлежащие меры по инфекционному контролю. Кроме того, в результате усиленного эпиднадзора не выявлено распространение инфекции в другие палаты в пределах этих двух больниц или в более широкое сообщество.
Измененные рекомендации по лечению
Эксперты согласились, что пациентов с крайне ослабленным иммунитетом необходимо рассматривать в качестве особо уязвимой группы. Эти пациенты высоко чувствительны к инфекции, которую особенно трудно лечить, и у них с большей вероятностью развивается устойчивость.
В связи с тем, что ранние признаки гриппа могут походить на симптомы, связанные с имеющимися у них нарушениями здоровья или их лечением, эксперты также согласились с тем, что лечащие таких пациентов врачи должны с высокой степенью вероятности подозревать инфекцию вирусом гриппа и быть особо бдительными в отношении быстрого развития устойчивости к осельтамивиру.
Стандартные дозы и длительность лечения осельтамивиром для таких пациентов, по-видимому, недостаточны. Несмотря на важность клинической оценки, может потребоваться увеличение доз и продолжение непрерывного лечения на протяжении острой стадии болезни. Занамивир необходимо рассматривать в качестве предпочтительного варианта лечения для пациентов, у которых развивается затянувшееся заболевание гриппом, несмотря на лечение осельтамивиром.
Как только в палате с пациентами с крайне ослабленным иммунитетом выявлен вирус, устойчивый к осельтамивиру, врачи должны предусмотреть переход на занамивир в качестве самого предпочтительного противовирусного препарата для лечения, а в отношении других пациентов в палате — для постэкспозиционного профилактического лечения.
Эксперты подчеркнули в своих рекомендациях, что медицинскому персоналу, лицам, осуществляющим уход за пациентами, и членам их семей следует вакцинироваться против пандемического гриппа.
Необходим бдительный мониторинг
ВОЗ рекомендует проводить бдительный мониторинг за развитием вирусов, устойчивых к осельтамивиру, и любыми изменениями в трансмиссивности или патогенности этих вирусов. Опыт, полученный в отношении вирусов сезонного гриппа, показывает, что устойчивые вирусы могут быстро распространяться и укореняться среди общего населения, делая одно или более противовирусных лекарств неэффективными.
Опыт, приобретенный с того времени, как пандемический вирус H1N1 был впервые охарактеризован в марте, показывает, что ингибиторы нейраминидазы, осельтамивир и занамивир, в случае раннего введения, снижают риск развития осложнений и могут также улучшить клинический исход для пациентов с тяжелой болезнью. Этот опыт свидетельствует о том, что эффективность этих препаратов необходимо защищать путем минимизации возникновения и воздействия лекарственной устойчивости.
ВОЗ получила первое сообщение об устойчивом к осельтамивиру пандемическом вирусе в июле. В целом, случаи устойчивости к осельтамивиру географически разбросаны, спорадичны и не связаны друг с другом. Число таких случаев неуклонно растет, что соответствует недавнему повышению активности гриппа во многих частях мира и соответствующему возросшему применению противовирусных препаратов.
За последние две недели число зарегистрированных случаев устойчивости вирусов H1N1 к осельтамивиру возросло с 57 до 96. Около одной трети этих случаев произошло среди пациентов с крайне подавленной иммунной системой в связи с гематологическими злокачественными заболеваниями, агрессивной химиотерапией при раковых заболеваниях или лечением после трансплантации органов. Эти кластеры в двух палатах больниц необходимо рассматривать в контексте таких всеобщих тенденций. Несмотря на то, что все случаи устойчивости к осельтамивиру необходимо расследовать, нет фактических данных, свидетельствующих о том, что на сегодняшний день такие события представляют угрозу для здоровья населения.
Источник: ВОЗ /Пандемический грипп (H1N1) — 2009. Краткое сообщение 18/
Последние комментарии