Внебольничная пневмония — наиболее распространённое инфекционное заболевание человека. Заболеваемость внебольничной пневмонией в Европе колеблется от 2 до 15 на 1000 человек в год, в России до 10-15 на 1000 человек в год. Этот показатель значительно выше у пожилых больных 25-44 на 1000 человек в год у больных старше 70 лет и до 68-114 на 1000 человек в год у пожилых больных, находящихся в домах инвалидов, домах ухода В США ежегодно регистрируют 5-6 млн случаев ВП, при этом 20% заболевших необходима госпитализация. По приблизительным подсчётам, на каждые 100 случаев внебольничной пневмонии (внебольничная пневмония, осложненная острой дыхательной недостаточностью, внебольничная пневмония, осложнённая тяжелым сепсисом или септическим шоком) приходится около 20 больных, нуждающихся в стационарном лечении, из которых около 10% — в условиях ОРИТ.
Код по МКБ-10
J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae
J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках
J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
J15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas spp.
J15.2 Пневмония, вызванная Staphylococcus spp.
J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями
J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
J15.8 Другие бактериальные пневмонии
J15.9 Бактериальная пневмония неуточненной этиологии
J16.0 Пневмония, вызванная Chlamydia spp.
J16.8 Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями
А48.1 Болезнь легионеров
Классификация и определение
Современные классификации подразделяют пневмонии на несколько групп в зависимости от условий возникновения заболевания:
внебольничная пневмония (приобретенная вне лечебных учреждений),
нозокомиальная (госпитальная) пневмония (приобретенная в лечебных учреждениях),
аспирационная пневмония,
пневмония у лиц с иммунодефицитными состояниями.
Такая классификация обоснована различными причинными факторами пневмоний и различными подходами к выбору антибактериальной терапии.
Все внебольничные пневмонии условно можно разделить на три группы по степени тяжести:
пневмонии, при которых не нужна госпитализация (больные с легкой пневмонией могут получать терапию в амбулаторных условиях, летальность не превышает 1-5%),
пневмонии, при которых необходима госпитализация больных в стационар (больные с фоновыми хроническими заболеваниями и выраженными клиническими симптомами, риск летальности госпитализированных больных достигает 12%),
пневмонии, при которых необходима госпитализация больных в ОРИТ (больные с тяжёлой внебольничной пневмонией, летальность составляет около 40%).
Таким образом, тяжелая внебольничная пневмония — пневмония, характеризующаяся высоким риском летального исхода и требующая ведения больных в условиях ОРИТ.
Основные признаки тяжёлой внебольничной пневмонии, определяющие решение о направлении больного в ОРИТ:
дыхательная недостаточность,
тяжелый сепсис или септический шок,
распространённость лёгочных инфильтратов по данным рентгенографии грудной клетки.
Американским торакальным обществом предложены критерии тяжелой внебольничной пневмонии, новая модификация критериев приведена ниже (ГОБА/АТБ, 2007)
Наличие как минимум трёх малых или одного большого критерия подтверждает тяжёлую внебольничну. пневмонию, т. е. пневмонию, при которой необходима госпитализация больного в ОРИТ.
Критерии тяжёлой внебольничной пневмонии
Малые критерии, оцениваемые при госпитализации:
частота дыхания >30 в минуту,
РаО2/FiO2 20 мг/дл),
лейкопения (лейкоциты крови <4000 в 1 мм3) как следствие инфекции,
тромбоцитопения (тромбоциты крови <100 в мм3),
гипотермия (температура тела <36 °С),
гипотензия (систолическое АД <90 мм рт ст или диастолическое АД <60 мм рт ст ), если необходимо введение растворов.
Большие критерии, оцениваемые при госпитализации или в течение всего периода болезни:
потребность в ИВЛ,
септический шок с потребностью в вазопрессорах.
К другим потенциальным критериям относят гипогликемию (у больных без диабета), алкоголизм, гипонатриемию, метаболический ацидоз или повышение уровня лактата, цирроз печени, асплению.
Оценка тяжести и риска летального исхода внебольничной пневмонии
Объективная оценка тяжести состояния больного — необходимый инструмент для определения тактики ведения больного, решения вопросов о его транспортировке, об оптимальном месте терапии больного (специализированное отделение, отделение интенсивной терапии и др.), для сравнения исходов заболевания в зависимости от методов терапии, качества оказания помощи.
Применение шкал тяжести пневмоний, как и рекомендации согласительных конференций респираторных сообществ, позволяет значительно сократить расходы на лечение, а также существенно уменьшить неуспех терапии.
Одна из наиболее распространенных шкал для оценки тяжести и прогноза внебольничной пневмонии — шкала PSI (Pneumonia Severity Index), предложенная Fine в 1997 году. Используя данный алгоритм, можно провести классификацию больных в соответствии с имеющимися факторами риска. Согласно этой шкале основными критериями тяжести пневмонии являются возраст, сопутствующая патология, изменения жизненно важных параметров. Однако подсчет PSI требует дополнительных лабораторных исследований, выполнения газового анализа крови и рентгенографии лёгких. Чем большее количество баллов имеет больной, тем более вероятен плохой прогноз заболевания. Больные, относящиеся к пятому классу, как правило, имеют тяжёлую пневмонию и нуждаются в интенсивной терапии.
Как распознается тяжелая пневмония?
Наиболее частые симптомы внебольничной пневмонии:
кашель,
продукция мокроты,
лихорадка,
одышка,
боли в грудной клетке,
озноб,
кровохарканье.
Реже встречающиеся симптомы:
головная боль,
слабость,
миалгии,
артралгии,
синкопе,
диарея,
тошнота,
рвота.
При физикальном обследовании выявляют лихорадку, тахипноэ, цианоз, хрипы, притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания и бронхофонии, признаки плеврального выпота.
Классические признаки пневмококковой пневмонии:
внезапное начало (24-48 ч),
высокая лихорадка,
озноб,
плевральные боли,
отделение «ржавой» мокроты,
при обследовании довольно часто обнаруживают лабиальный герпес, признаки легочной консолидации и крепитации.
Клиническая картина пневмоний у пожилых больных может заметно отличаться от таковой у молодых пациентов. У больных старше 75 лет лихорадка и кашель отсутствуют в 15% и 40% соответственно. Иногда единственные признаки пневмоний у пожилых больных — тахипноэ, тахикардия и спутанное сознание (50-75% больных).
Рентгенография грудной клетки — «золотой стандарт» диагностики пневмоний. Синдром долевого уплотнения легких (плотные гомогенные инфильтраты) с воздушными бронхограммами характерен для пневмоний, вызванных «типичными» бактериями. Двусторонние базальные интерстициальные или ретикулонодулярные инфильтраты чаще встречают при пневмониях, вызванных атипичными микроорганизмами. Однако рентгенологическая картина, как и клинические данные, не позволяет достоверно установить этиологию пневмонии.
Независимо от вида возбудителя, наиболее часто воспалительный процесс поражает нижние доли лёгких. При пневмококковой пневмонии, осложненной бактериемией, чаще наблюдают вовлечение в процесс нескольких долей лёгких и наличие плеврального выпота. Характерные рентгенологические находки при стафилококковой пневмонии мультидолевое поражение, абсцедирование, пневматоцеле, спонтанный пневмоторакс. Для пневмонии, вызванной К. pneumoniae, более характерно вовлечение в процесс верхних долей (чаще справа) и деструкция легочной паренхимы с образованием абсцессов. Образование абсцессов также наблюдают при пневмониях, вызванных анаэробами, грибами, микобактериями, и практически не встречают при пневмониях, вызванных S. pneumoniae, М. pneumoniae, С. pneumoniae.
Довольно редко при рентгенографии грудной клетки у больных с пневмонией получают ложноотрицательные результаты:
Последние комментарии