Определение
Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония определяется как пневмония, развившаяся через 48 часов и более после госпитализации при условии отсутствия какой-либо инфекции на момент поступления больного в стационар. Нозокомиальная пневмония характеризуется появлением нового легочного инфильтрата на рентгенограмме в сочетании с клиническими данными, подтверждающими наличие легочной инфекции (новая волна лихорадки, ознобы, появление или усиление кашля, гнойная мокрота и др.).
Эпидемиология
Нозокомиальная пневмония является третьей по частоте нозокомиальной инфекцией (после мочевых и раневых инфекций), однако считается наиболее тяжелой: в структуре летальности от инфекции в стационаре она занимает первое место. Летальность при нозокомиальной пневмонии составляет от 8 до 20%, в отделениях интенсивной терапии — свыше 20%. Нозокомиальная пневмония — наиболее частое инфекционное осложнение в ОРИТ.
Этиология нозокомиальной пневмонии
Этиология нозокомиальной пневмонии характеризуется значительным разнообразием, что затрудняет планирование эмпирической терапии. Нозокомиальную пневмонию могут вызывать практически все условно-патогенные микроорганизмы. При этом пневмонии у больных, не получавших антибиотики, скорее всего будут обусловлены нормальной микрофлорой верхних дыхательных путей с естественным уровнем антибиотикочувствительности — Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, некоторые энтеробактерии.
При нозокомиальной пневмонии или пневмониях, развившихся на фоне или после лечения (профилактики) антибиотиками, ведущую роль играют госпитальные штаммы микроорганизмов:
• представители семейства Enterobacteriaceae, прежде всего Klebsiella pneu-moniae, E.coli и Enterobacter spp.;
• S. aureus;
• Acinetobacter spp.;
• Pseudomonas aeruginosa.
Последний микроорганизм более характерен для НПивл, однако может быть причиной нозокомиальной пневмонии в отделениях общего профиля при наличии предрасполагающих факторов (длительная предшествующая терапия антибиотиками широкого спектра, прием глюкокортикоидов, некоторые бронхолегочные заболевания — бронхоэктазы, муковисцидоз).
Изложенные закономерности этиологии пневмоний в отделениях интенсивной терапии носят достаточно общий характер. Для установления вероятных возбудителей решающее значение имеют данные микробиологического мониторинга (знание превалирующей микрофлоры и ее чувствительности) в каждом отделении интенсивной терапии.
Диагностика нозокомиальной пневмонии
Лихорадка является наиболее ранним клиническим признаком нозокомиальной пневмонии, однако существует много других, неинфекционных причин госпитальной лихорадки. В то же время следует помнить, что у больных пожилого возраста, ослабленных пациентов, больных с заболеваниями ЦНС пневмония может протекать без лихорадки, что существенно осложняет диагностику.
Другим важным симптомом пневмонии является лейкоцитоз, нейтрофилез и наличие палочкоядерного сдвига. Однако у больных после операций или находящихся на ИВЛ, как правило, отмечается умеренный лейкоцитоз даже без наличия бактериальной инфекции. В пользу присоединения бактериальной инфекции свидетельствуют высокий уровень лейкоцитоза (свыше 15х109/л) при количестве палочкоядерных нейтрофилов свыше 10% и увеличение СРБ > 24 мг/дл.
Диагноз пневмонии подтверждается при рентгенографии грудной клетки — признаком пневмонии является появление или усиление долевой или очаговой инфильтрации, однако следует отметить, что чувствительность рентгенографического исследования в диагностике нозокомиальной пневмонии составляет 50—78% [Fein A., 1999]. Следует иметь в виду, что у больных в хирургических отделениях и ОРИТ, особенно находящихся на ИВЛ, некоторые состояния
или заболевания могут сопровождаться изменениями на рентгенограммах, сходными с пневмонической инфильтрацией. К ним относятся ателектаз, застойная сердечная недостаточность, неинфекционное воспаление (пневмонит), респираторный дистресс-синдром взрослых, тромбоэмболия легочной артерии, травма легкого, легочные кровоизлияния, медикаментозные инфильтраты.
Диагностика пневмонии должна проводится с учетом комплекса клинических, рентгенологических, лабораторных и микробиологических критериев
Подозрение на НПивл должно возникать при наличии следующих признаков (минимум два):
• гнойный характер мокроты;
• лихорадка > 38°С или гипотермия 11х109/л или лейкопения < 4х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево;
• респираторный индекс 30/мин.
• Сердечно-сосудистая недостаточность:
— систолическое АД < 100 мм рт. ст.;
— диастолическое АД 125/мин.
Рекомендации по эмпирической терапии нозокомиальной пневмонии пневмоний являются в значительной степени условными, планирование такой терапии должно основываться на локальных данных об этиологической структуре госпитальных инфекций и частоте распространения в лечебных отделениях стационара антибиотикорезистентных штаммов. Установлено, что адекватная эмпирическая терапия у пациентов с подозрением на нозокомиальную пневмонию сопровождается повышением выживаемости.
С практических позиций тактику эмпирической терапии госпитальной пневмонии следует планировать с учетом следующих ситуаций, которые могут влиять на спектр доминирующих возбудителей и их антибиотикочувствительность:
• предшествующее применение антибиотиков широкого спектра;
• тяжесть пневмонии;
• наличие у пациента факторов риска инфекции, вызванной P. aeruginosa;
• предшествующая аспирация;
• возникновение пневмонии на ИВЛ.
Последние комментарии