Инициация антиретровирусной терапии при более высоких цифрах CD4+ снижает риск развития как инфекций

В медицинской литературе идет активная дискуссия о том, в какой момент следует инициировать антиретровирусную терапию (АРТ) ВИЧ инфицированных больных. Национальные и международные рекомендации берут во внимание такие факторы как токсичность АРВ препаратов, их стоимость, снижение качества жизни ВИЧ инфицированных больных, вынужденных принимать препараты несколько раз в день, а также риск развития лекарственной резистентности ВИЧ. На сегодняшний день в большинстве развивающихся стран АРТ начинают при уровне CD4 клеток ≤200 кл/мкл,  а в развитых – от 201 до 350 кл/мкл. Несмотря на актуальность проблемы, за последние 10 лет не было проведено ни одного рандомизированного исследования на эту тему. Поэтому исключительно ценными являются данные подгруппы участников исследования SMART, не получавших АРТ до включения в исследование. В данной подгруппе больных произошла как бы симуляция рандомизированного исследования, сравнивающего исходы больных, начавших комбинированную АРТ (кАРТ) при уровне CD4 клеток > 350 и < 250 кл/мкл.
Методы и ход исследования.
SMART* – рандомизированное клиническое исследование, в котором приняли участие 5472 ВИЧ инфицированных больных из 318 центров 33 стран мира. Они были рандомизированы либо в группу непрерывной кАРТ (группа вирусной супрессии [ВС]), либо в группу плановых перерывов в кАРТ (группа экономии препаратов [ЭП]). В группе ЭП больные прерывали кАРТ в тот момент, когда их уровень CD4+ лимфоцитов достигал 350 клеток. При уровне CD4+ клеток ≤ 250 клеток/мкл кАРТ возобновлялась. Клинические проявления прогрессирования ВИЧ инфекции/СПИДа считались показаниями к возобновлению кАРТ при любых уровнях CD4+. В группе ВС больные просто начинали АРТ при числе CD4 клеток равном 350 кл/мкл. В исследовании использовали обычную кАРТ, состоящую из 3–4 препаратов, выбор которых происходил по усмотрению лечащего врача.
В настоящий анализ вошли больные, которые до рандомизации не получали АРТ либо никогда, либо в течение ≥ 6 месяцев.
Основными конечными точками данного исследования были: оппортунистическая инфекция (ОП) и/или смерть от любой причины; не связанные со СПИДом серьезные неблагоприятные явления (болезни сердца, печени, почек и онкопатология) и композитная конечная точка, включающая все перечисленные исходы.
Результаты.
249 пациентов группы ВС и 228 пациентов группы ЭП не получали кАРТ на момент рандомизации. Из них никогда не получали АРТ соответственно 131 (53%) и 118 больных, а в течение последних 6 месяцев – соответственно 118 (52%) и 110 больных. Группы сравнения были хорошо сбалансированы по исходным клинико-демографическим показателям. Средний возраст – около 40 лет, женщин – не более 20–22%, мужчин – гомосексуалистов – около 50%. Среднее исходное число CD4 клеток составило для обеих групп 447 кл/мкл, средняя вирусная нагрузка – 4,5 log10 копипй/мл, среднее наименьшее число CD4 в прошлом (надир) – 361 кл/мкл. Средний период наблюдения составил 18 месяцев. За это время была потеряна связь с 11 больными (7 – из группы ВС и 4 – из группы ЭП).
Больные обеих групп получали кАРТ соответственно 18% и 89% времени наблюдения. В группе ЭП кАРТ назначалась по одной или нескольким из следующих  причин: СD4 < 250 кл/мкл (56% больных), снижение процента CD4 до < 15% (41% больных), симптомы СПИДа (21%) и незапланированные причины (21%). Средний уровень CD4 клеток на момент начала кАРТ составил в ЭП группе 236 кл/мкл. В группе число СD4 на момент начала кАРТ было > 200 ул/мкл у 96% больных, 350–549 кл/мкл у 79% больных и ≥ 550 кл/мкл – у 21% больных.
Как ожидалось, уровень CD4 клеток и вирусная нагрузка находились соответственно в прямой и обратной зависимости от доли времени наблюдения, в течение которой больные получали кАРТ. Среднее число CD4 клеток было на 148 кл/мкл ниже в группе ЭП, чем в группе ВС. Доля больных с вирусной нагрузкой ≤ 400 кл/мкл была к 12 и 24 месяцам наблюдения соответственно 10% и 25% в группе ЭП и 59% и 56% в группе ВС.
Умерли или перенесли эпизод ОП 15 больных группы ЭП против 5 больных группы ВС: отношение рисков [ОР] 3,5; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,3–9,6. Только ОП отмечалась у соответственно 11 и 4 больных (ОР 3,3), не связанные со СПИДом серьезные неблагоприятные события – у 12 и 2 больных (ОР 7,0). По композитной конечной точке, учитывающей все перечисленные выше клинические исходы, ОР при сравнении групп составило 4,2 (95% ДИ 1,7–10,4); для никогда не получавших АРТ – 4,6 (95% ДИ 1,0–22,2) и  для получавших АРТ в прошлом – 3,7 (95% ДИ 1,2–11,2). 
Исследователи отдельно проанализировали подгруппы больных, не имевших в прошлом СПИД-индикаторных заболеваний, и больных, не имевших серьезных сопутствующих заболеваний. Для этих подгрупп ОР в отношении композитной конечной точки составило соответственно 6,0 (95% ДИ 1,7–20,8) и 7,5 (2,2–25,4) в пользу группы ВС.
Трое пациентов из группы ЭП и 24 пациента из группы ВС прервали АРТ по причине токсичности препаратов.
Выводы.
Исследователи пришли к выводу, что инициация АРТ при уровне CD4 > 350 кл/мкл позволяет значительно снизить риск развития как СПИД индикаторных, так и не связанных со СПИДом серьезных заболеваний.  При этом риск не связанных со СПИДом заболеваний был у нелеченных больных даже выше, чем риск развития ОП. То есть отсутствие токсического воздействия препаратов не покрывало вредоносного воздействия прогрессирующей ВИЧ инфекции на органы и системы. Исследователи считают, что назрела необходимость организации серьезного рандомизированного исследования, способного точно оценить риск и пользу инициации АРТ при CD4 ≥ 350 кл/мкл у больных хронической ВИЧ инфекцией.
Источник.
The Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) Study Group. Major Clinical Outcomes in Antiretroviral Therapy (ART)–Naive Participants and in Those Not Receiving ART at Baseline in the SMART Study. J Infect Dis. Apr 15, 2008;197:1133-44.

по материалам: medmir.com

Самые свежие новости медицины на нашей странице в Вконтакте

Читайте также

Оставить комментарий

Вы можете использовать HTML тэги: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>