целях классификации более чем 40 видов микобактерий была проведена обширная таксономическая работа. В 1950-х гг. Раньон классифицировал атипичные микобактерии, основываясь на скорости их роста, способности вырабатывать пигмент и характеристиках колоний. Микобактерии делятся также на облигатные для человека возбудители, передаваемые при непосредственном контакте человека с человеком, факультативные, обнаруживаемые в окружающей среде, и непатогенные.
Микобактерии — это аэробные, не образующие спор неподвижные бациллы с большим содержанием липидов в клеточной стенке. Наиболее важной характеристикой микобактерий является кислотоустойчивость, которую относят за счет способности задерживать карболовый фуксин после промывания кислотой или спиртом. Таким же свойством обладают Nocardia, Rhodococcus и (в меньшей степени) Corynebacterium.
Существует несколько типов возбудителя:
1) человеческий;
2) птичий;
3) бычий;
4) мышиный.
Возбудитель распространяется в основном с мокротой и относительно устойчив во внешней среде.
Пути передачи инфекции:
1) воздушно-капельный;
2) пылевой;
3) контактный.
Способствующие факторы:
1) заболевания, снижающие общий иммунитет;
2) нарушения питания;
3) травмы и укусы насекомых.
Клинические формы. Клиника зависит от типа возбудителя, пола и возраста больного, а также путей проникновения возбудителя.
Клинические варианты болезни подразделяются следующим образом:
1) преимущественно локализованные формы (очаговые);
2) диссеминированные.
Преимущественно локализованные (очаговые) формы
Туберкулезная волчанка встречается наиболее часто.
Характеризуется образованием в толще кожи бугорков величиной от булавочной головки до горошины, буровато-красноватого цвета и мягкой консистенции.
При надавливании стеклом на месте бугорков остается буроватое пятно, а при надавливании тупым зондом образуется ямка; иногда они легко протыкаются.
Вначале тесно сгруппированные бугорки сливаются в сплошной инфильтрат, медленно увеличивающийся путем присоединения новых очагов по периферии.
В дальнейшем наступает самопроизвольное обратное развитие от центра с образованием белого атрофического рубца, на котором могут вновь появляться отдельные бугорки.
Наиболее частая локализация: область носа, шеи, ушных раковин, реже — конечности и туловище.
Иногда поражаются слизистые оболочки полости рта и носа.
Описанная форма волчанки называется плоской. Существуют также ее более редкие формы:
1) язвенная форма (при присоединении пиогенной инфекции) с развитием поверхностных язв с неровными и фестончатыми краями, которые легко кровоточат;
2) псориазноформная форма характеризуется обильным шелушением на поверхности бугорков и бляшек;
3) опухолевидная форма характеризуется образованием опухолевидных инфильтратов.
Течение волчанки длительное — годы и десятки лет. Болезнь начинается чаще в детском и юношеском возрасте, а при отсутствии лечения может привести к разрушению крыльев носа, вывороту век и значительному обезображиванию больного. Могут быть мутиляции и перерождение в опухоль.
Бородавчатый туберкулез кожи возникает вследствие экзогенного (нередко профессионального) заражения (патологоанатомы, работники боен, мясники), а также аутоинокуляции (у неопрятных больных).
Локализуется преимущественно на коже кистей. Клинически характеризуется образованием плотной вишнево-красной папулы, последовательно разрастающейся в бляшку, поверхность которой покрывается гиперкератотическими бородавчатыми наслоениями, окаймленными синевато-красными валиками. В дальнейшем отмечаются медленный периферический рост и обратное развитие от центра с образованием атрофического и слегка пигментированного рубца.
Скрофулодерма (колликвативный туберкулез кожи). Чаще встречается у молодых женщин. Характеризуется возникновением в подкожной клетчатке плотных и четко отграниченных узлов шаровидной формы. Постепенно увеличиваясь, узлы могут достигать величины голубиного яйца, спаиваются с кожей, окрашивающейся в синюшно-гнойный цвет. В дальнейшем узлы разрешаются и превращаются в холодный абсцесс, при вскрытии которого выделяется жидкий гной. В дальнейшем образуются язвы с мягкими нависающими краями синюшного цвета и неровным дном с желтыми, легко кровоточащими грануляциями. Язвы заживают медленно, оставляя после себя неровные рубцы с перемычками, бородавчатыми и келоидными выступами.
Наиболее частая локализация — шея, щеки, над- и подключичные впадины, реже — конечности.
Диссеминированные формы
Лишаевидный туберкулез кожи (лишай золотушных). Проявляется мелкими (с просяное зерно) узелками конической или уплощенной формы, бледно-розового или фиолетово-красного цвета. Узелки множественные, располагаются отдельными очагами и не сливаются между собой; на их поверхности шелушение незначительное.
Течение длительное, возможны рецидивы. Заболевание наблюдается чаще в детском и юношеском возрасте. Туберкулез кожи и слизистых характеризуется появлением мелких узелков, которые быстро некротизируются и образуют язвы.
Папулонекротический туберкулез кожи локализуется преимущественно на коже конечностей и ягодиц, реже — на коже туловища и лица. Как правило, встречается у молодых пациентов с активным процессом в легких.
Возникают узелки величиной с горошину, вначале светло-розового, затем буровато-синюшного цвета. В центральной части узелков образуется некроз, напоминающий пустулу, подсыхающий в буроватую, несколько западающую корочку. Продержавшись в течение 4—5 недель, папулы медленно рассасываются, оставляя небольшой вдавленный рубчик, напоминающий оспенный. Течение заболевания длительное, с рецидивами в осенне-зимнее время.
Лечение туберкулеза. В вакцине БЦЖ (бациллы Кальметта-Герена), используется живой аттенуированный штамм М. bovis.
По этой причине противопоказано ее применение у больных с нарушениями иммунитета в связи с риском развития у них диссеминированных форм инфекции, вызванной М. bovis. Химиотерапевтические препараты первой линии включают изониазид, рифампин (рифампицин), пиразинамид, этамбутол и стрептомицин. Ключевым препаратом в лечении туберкулеза является изониазид, а вторым по значению — рифампин (см. табл. 24). В настоящее время центрами по профилактике и контролю за заболеваемостью одобрено несколько 6- и 9-месячных схем лечения. 6-месячная схема предусматривает интенсивный 2-месячный курс лечения тремя или четырьмя препаратами с последующим приемом изониазида и рифампина в течение 4 месяцев.
Несоблюдение пациентами режима медикаментозной терапии является ведущим фактором развития перекрестной устойчивости.
Употребление наркотиков внутривенно, отсутствие жилья и ВИЧ-инфекция также способствуют распространению туберкулеза, резистентного к лекарственным препаратам. Высокая резистентность отмечается в Азии, Латинской Америке и Африке. В США очаги заболевания, устойчивого к лекарствам, находятся в Нью-Йорке, Майами и Мичигане. Серьезную проблему представляет заболеваемость туберкулезом среди медицинских работников.
Лечение туберкулеза кожи сходно с таковым при туберкулезе легких. Мелкие очаги поражения при туберкулезной волчанке или бородавчатом туберкулезе кожи могут иссекаться, однако лечение должно включать и стандартную противотуберкулезную терапию. Хирургическое дренирование при скрофулодерме может сократить срок лечения.
Атипичные микобактерии
Атипичные микобактерии распространены повсеместно и обнаруживаются в почве, воде, у домашних и диких животных. Эти микроорганизмы обычно являются сапрофитами и, как правило, не патогенны. В отличие от М. tuberculosis, они не передаются от человека к человеку. Нарушенный иммунитет, повреждение органа, хирургические вмешательства, а также мелкие порезы и ссадины — вот те немногие клинические состояния, которые позволяют данным микроорганизмам вызвать заболевание. В зависимости от географического положения атипичные микобактерии могут быть ответственными за 0,5—30 % всех микобактериальных инфекций.
Бассейновая гранулема вызывается М. marinum. Этот микроорганизм повсеместно присутствует в водной среде, включая как пресную, так и соленую воду. Он проникает в кожу через мелкие порезы и ссадины, когда человек плавает в бассейне или чистит аквариумы. После 2—3-недельного инкубационного периода в месте внедрения микроорганизма появляется маленькая фиолетовая папула. Постепенно она разрастается в бляшку с цветом от красного до фиолетового. Споротрихоидная форма может проявляться в виде фиолетовых узелков, располагающихся по ходу лимфатических сосудов. Поражения, как правило, возникают на самых травмируемых участках — кистях, стопах, локтях и коленях.
Язва Бурули, вызываемая М. ulcerans, встречается в регионах с жарким тропическим климатом, но наиболее часто — в Африке, Австралии и Мексике. Возбудитель проникает в кожу через мелкие порезы преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей. Через 4—6 недель под кожей образуется опухоль, которая затем изъязвляется. Язва с некрозом в центре имеет изрытые края и может увеличиваться, захватывая всю конечность.
МАК (микобактериальный комплекс), включающий как М. avium, так и М. intracellulare, приобрел особое значение в связи с ВИЧ-инфекцией. У не страдающих СПИДом он, как правило, проявляется поражением легких. Изредка встречающееся заболевание кожи может быть проявлением как непосредственного внутрикожного заражения, так и диссеминации инфекции. Кожные поражения довольно разнообразны и включают язвы, абсцессы, глубокие узлы или воспалительные бляшки. У пациентов со СПИДом МАК обычно проявляется в виде диссеминированного заболевания (поражение легких, лимфатических узлов, желудочно-кишечного тракта, костей). Имеются отдельные сообщения и о случаях изолированного поражения кожи.
Быстрорастущие микобактерии M. fortuitum и М. chelonei распространены повсеместно и способны сохраняться при отсутствии питательных веществ и воздействии высоких и низких температур. Эти микроорганизмы могут находиться в воде, почве, пыли и во влажных местах в больнице. Больничные инфекции приводили к остеомиелиту грудины после операций на открытом сердце, загрязнению генцианвиолета, применяемого для разметки кожи перед операцией, затрудняли гемодиализ, операции по увеличению груди, а также отмечались при использовании постоянных катетеров. Заражение может произойти и в бытовых условиях через колотые раны, при открытых переломах и других травмах. Инкубационный период длится около месяца.
М. kansasii принадлежат к группе фотохромогенных кислотоустойчивых бацилл. Они обнаруживаются повсеместно, в том числе и в США, особенно на Юго-Западе и Среднем Западе. Заболевают чаще мужчины, пожилые люди, городские жители и люди с высоким социально-экономическим положением. Обычно инфекция проявляется в виде легочного поражения у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких. Кожные проявления включают целлюлит и язву, распространяющуюся по споротрихоидному типу.
Последние комментарии