В данной статье речь пойдет о Бактероидах и других анаэробных грамотрицательных бациллах (АГОБ), которые ранее были включены в вышеупомянутую группу. Инфекции, вызванные АГОБ, имеют много общего, на сегодняшний день идентификация конкретного возбудителя остается затруднительной.
Бактероиды – вид бактерий, доминирующих на слизистых оболочках человеческого тела и могут стать возбудителями эндогенной анаэробной инфекции. Патологическому процессу может подвергаться ЦНС, голова, шея, грудная клетка, живот, таз, кожа, мягкие ткани. Неадекватная терапия против данных микроорганизмов может привести к провалу лечения и формированию нечувствительности к антибиотикам со стороны бактерий.
Поскольку анаэробная флора состоит из нескольких представителей, то выделить конкретного возбудителя заболевания очень трудно, часто данный этап диагностики остается проигнорированным. Изолирование отдельного штамма бактероидов требует соответствующих методов сбора материала, транспортировки, культивирования. Трудностями лечения можно считать следующие 3 фактора: медленный рост, возросшая резистентность к антибактериальным средствам и полимикробная синергичная природа возбудителя.
Группа B fragilis входит в семейство Бактероидов и вызывает большинство клинических инфекций. Данный микроорганизм резистентный к пенициллинам, поскольку вырабатывает бэта-лактамазу. B fragilis является частью нормальной микрофлоры кишечника и доминирует при инфекциях брюшной полости и связанных с ней (периректальный абсцесс, пролежни). Энтеротоксичная B fragilis является потенциальной причиной диареи.
Пигментированные представители рода Prevotella, такие как Prevotella melaninogenica и Prevotella intermedia (ранее относившиеся к группе Bacteroides melaninogenicus), Porphyromonas, и непигментированные Prevotella (например, Prevotella oralis, Prevotella oris) обычно заселяют слизистую оболочку влагалища, также их часто высевают при инфекциях дыхательных путей и при осложнениях (аспирационная пневмония, абсцесс легкого, хронический средний отит, хронический синусит, абсцессы вокруг ротовой полости, последствия человеческих укусов, паронихии, абсцессы головного мозга, остеомиелит). Prevotella bivia и Prevotella disiens, ранее относившиеся к бактероидам, играют важную роль в акушерских и гинекологических инфекционных заболеваниях.
Патофизиология
Большинство инфекций, вызванных АГОБ, связаны с флорой эндогенных слизистых оболочек человека. Знание общих принципов развития болезней, путей заражения позволяет логически выбрать адекватную антибактериальную терапию.
АГОБ инфекции являются полимикробными. Число изолируемых возбудителей исчисляется 5-10 представителями. Тип копатогенов зависит от места и обстоятельств заражения. Противомикробная терапия должна быть направлена на все главные аэробные и анаэробные патогены. АГОБ способствуют инфекции благодаря синергии между аэробными и анаэробными микроорганизмами, между представителями группы.
Косвенной патогенной ролью данных микроорганизмов является способность вырабатывать фермент бэта-лактамазу, который позволяет защищать себя и других пенициллин-чувствительных бактерии от антибиотиков пенициллинового ряда.
Эпидемиология
Какая частота заболеваний, вызванных анаэробами?
Точную долю заболеваний, вызванных бактероидами трудно определить в связи с неправильными методами сбора материала, транспортировкой и культивированием. АГОБ чаще находят при хронических заболеваниях. Уровень восстановления в культурах крови составляет 2-5% и выше у пациентов с соответствующими заболеваниями.
Частота анаэробной инфекции выше в развивающихся странах, где лечение часто неадекватное или несвоевременное.
Заболеваемость и смертность
Уровень смертности постоянно снижается последние 3 десятилетия в связи с ранней диагностикой, адекватной профилактикой и лечением с помощью современных антибактериальных средств.
Анаэробная инфекция может возникнуть в любом возрасте. Частота инфекционных заболеваний головы и шеи выше у педиатрических пациентов.
Особенности развития заболеваний
Анаэробная инфекция развивается при хронических заболеваниях и при условии наличия предрасполагающих факторов, указанных ниже. Возможно развитие острой инфекции (челюстной синусит, связанный с зубной микрофлорой, внутрибрюшная инфекция после перфорации).
Инфекции ЦНС
Анаэробы способны вызывать разнообразные внутричерепные инфекции, включая абсцесс головного мозга, субдуральную эмпиему, эпидуральный абсцесс, менингит (обычно инфекция распространяется из очагов инфекции). Абсцессы мозга обычно связаны с хроническими заболеваниями уха, сосковидного отростка, синусов, ротоглоточной зоны, зубов, легких.
Распространение с током крови возникает при патологии зубов, ротоглотки, легких, внутрибрюшной инфекции. Редко бактериемия другого происхождения или эндокардит приводит к данной локализации инфекции.
Инфекция головы и шеи: анаэробы могут вызвать патологию вышеуказанной локализации, особенно при хронических заболеваниях. К возможной патологии относят хронические средний отит, синусит, мастоидит, тонзиллярный, перитонзиллярный и ретротонзиллярный абсцесс, шейный лимфаденит, инфекции глубоких отделов шеи, хирургические и травматические повреждения и абсцессы головы и шеи.
Плевропульмонарная инфекция: аспирация орофаренгиального или желудочного содержимого, перидонтит или гингивит являются факторами риска развития анаэробного поражения плевры и легких. Заболевание может возникнуть при прогрессировании пневмонита в некротизирующуюся пневмонию и абсцессы легких, с или без эмпиемы.
Внутрибрюшные инфекционные заболевания
Заболевание мочеполовой системы женщин: бактериальный вагиноз, абсцессы мягких тканей промежности, вульвы, бартолиновых желез, эндометрит, пиометра, сальпингит, тубо-овариальные абсцессы, аднексит, воспаление органов малого таза (в том числе целлюлит и абсцесс, амнионит, септический тромбофлебит), внутриматочная инфекция, связанная с лечебными устройствами, септический аборт, постхирургические акушерские и гинекологические инфекции.
Инфекции кожи и мягких тканей
Инфекции, связанные с АГОБ, включают в себя поверхностные заболевания, такие как инфицированные кожные язвы, целлюлит, вторичная сыть на фоне использования подгузников, последствия гастростомии или трахеостомии, инфицированные подкожные сальные или врожденные кисты, экзема, чесотка, трихофития, паронихии, гидраденит, пиодерму.
Инфекции подкожных тканей и послеоперационные раны с вовлечением кожи могут включать в себя кожный и подкожный абсцессы, пролежни, инфицированные диабетические (сосудистые и трофические) язвы, абсцессы груди, укушенные раны, анаэробный целлюлит и газовую гангрену, бактериальную синэргическую гангрену, инфицированную пилонидальную кисту или синус, язвы Мелени, ожоговые раны.
К глубокой анаэробной инфекции мягких тканей относят некротизирующий фасциит, некротизирующий синергичный целлюлит, газовую гангрену, крепитирующий целлюлит. Данные заболевания могут вовлекать в патологический процесс только фасцию или вместе с окружающими мышцами, вызывая миозит и мионекроз.
Анаэробная инфекция, такая как изъязвления пролежней и диабетические язвы стопы, обычно полимикробны и часто осложняются остеомиелитом или бактериемией.
Инфекции глубоких тканей, такие как некротизирующий целлюлит, фасциит и миозит часто вовлекают в процесс клостридиев и гноетворного стафилококка. Данные процессы часто полимикробны, могут отличаться наличием газа, тонкого серого гноя с отвратительным запахом, связаны с частой бактериемией и высокой смертностью.
Остеомиелит и септический артрит: остеомиелит в длинных, черепных и лицевых костях часто имеет полимикробную основу, нередко связан с анаэробной инфекцией у пациентов с заболеванием периферических сосудов и изъязвлением пролежней.
Бактериемия
Какие основные причины анаэробной инфекции?
Условия, предрасполагающие к анаэробной инфекции, включают все процессы, при которых на стерильные ткани попадает активная внутренняя флора; так же использование антибиотиков, не действующих на АГОБ; нарушенное кровоснабжение, некроз тканей, нарушающие окислительно-восстановительный потенциал, способствуют росту анаэробов. К заболеваниям, нарушающим поступление крови к тканям, следует отнести травму, инородное тело, опухоль, оперативное вмешательство, отек, шок, колит, болезни сосудов.
Инфицирование тканей аэробными бактериями создает благоприятные условия для развития анаэробов. Защитные механизмы организма подвергаются воздействию, как аэробных бактерий, так и анаэробных микроорганизмов.
Данный вид инфекции часто впервые дает о себе знать нагноением, тромбофлебитом, гангренозным поражением тканей с газообразованием.
Анаэробная микрофлора характерна для большинства хронических заболеваний. Лечение антибиотиками группы аминогликозидов, фторхинолонов часто не дает эффекта в борьбе с данными микроорганизмами.
Особенно часто анаэробы являются основными возбудителями при абсцессах головного мозга, инфекции ротовой полости и зубов, при укусах животных и людей, при аспирационной пневмонии, легочных абсцессах, амнионите, эндометрите, септических абортах, воспалительных заболеваниях тазовых органов, тубо-овариальных абсцессах, перитоните после перфорации внутренних органов, абсцедировании вокруг ротовой полости и возле прямой кишки, гнойные некротизирующие инфекции мягких тканей и мышц.
Определенные опухоли, например кишечные, маточные, бронхогенные карциномы, некротизирующие новообразования головы и шеи могут сопровождаться инфицированием анаэробными микроорганизмами.
Какие исследования необходимы?
Взятие образцов анаэробных бактерий из пораженного участка тела – очень важный этап диагностики, поскольку постановка верного диагноза возможна только после культурологического анализа идентификации возбудителя. Для соответствующего документирования случая анаэробной инфекции необходимо грамотно взять образец из пораженного участка, правильно транспортировать, аккуратно провести все лабораторные исследования.
Чтоб получить качественный материал для анализа следует использовать специальную технику, которая позволяет избежать захвата нормальной флоры.
Аспирация прямой иглой – наилучший метод для получения образца, использование мазка для анализа не желательно.
Транспортировка должна быть очень быстрой, если специальный контейнер для перевозки не доступен. Данное устройство снабжено средой без кислорода (используется смесь углекислого газа, водорода и азота) и аэробным индикатором. Образцы должны быть помещены в транспортировочный контейнер как можно быстрее.
Жидкие образцы или кусочки ткани всегда более предпочтительны мазкам.
Жидкие образцы транспортируются в анаэробной пробирке или внутри шприца.
Все пузырьки воздуха удаляют из шприца. Введение иголки в стерильную резиновую пробку не рекомендуется в наши дни. Поскольку воздух медленно проникает через пластмассовую стенку шприца, анализы должны быть обработаны менее чем за 30 минут.
Мазки (тампоны с образцами) помещают в стерильные пробирки с углекислым газом или подготовленные анаэробно-стерильные среды Кэри и Блера.
Образцы тканей можно перевозить в анаэробном контейнере или пластмассовой сумке (пакете) с анаэробными условиями.
Быстрый энзимный тест позволяет определить наличие анаэробов уже через 4 часа аэоробной инкубации.
Газожидкостная хроматография метаболитов так же помогает в определении данных микроорганизмов.
Определение нуклеиновой кислоты и полимеразная цепная реакция все еще разрабатываются и совершенствуются с целью быстрой диагностики анаэробных возбудителей.
Детальное описание методов диагностики данной инфекции выложено в микробиологических пособиях.
Визуализирующие методы исследования
Радиографические и визуализирующие методы исследования помогают в диагностике. Абсцессы являются частым осложнением жизнедеятельности Бактероидов. Наличие газа в пораженных тканях очень характерно для анаэробной инфекции.
Основы лечения анаэробной инфекции
Восстановление здоровья пациента после анаэробной инфекции зависит от своевременного и адекватного лечения, основными принципами которого являются:
Вырабатываемые анаэробами токсины должны быть нейтрализированы.
Следует изменить среду для предотвращения роста бактерий.
Распространение микроорганизмов следует ограничить.
Среда обитания микроорганизмов контролируется качественной хирургической обработкой некротизированных тканей, дренажем гноя, обеспечением достаточной циркуляции крови, облегчением обструкции и повышением оксигенации тканей.
Определенные вспомогательные методы лечения, например, гипербарическая оксигенация, могут помочь, хотя данное влияние не доказано научно.
Во многих случаях достаточно антимикробной терапии, чтоб справиться с инфекцией, в других прибегают к хирургическому лечению.
Поскольку анаэробные микроорганизмы часто смешаны с аэробными, следует для борьбы с инфекцией использовать антибиотики, действующие на оба класса возбудителей.
При выборе лекарственного средства против смешанной микрофлоры следует оценить ее аэробный и анаэробный спектр, наличие оральной и парентеральной формы.
Некоторые анибактериальные средства имеют ограниченный спектр действия.
В связи с тем, что часто данные о возбудителе не доступны, многие пациенты получают эмпирическое лечение.
К средствам, активным против анаэробной инфекции, относят:
Пенициллины
Цефалоспорины
Карбапенемы
Хлорамфеникол
Клиндамицин
Метронидазол
Тайгециклин (класс глицилциклинов)
Фторхинолоны
Хирургическое лечение
В большинстве случаев от хирургического лечение зависит здоровье и жизнь человека. Используют дренирование абсцессов, иссечение некротизированных тканей, декомпрессия закрытой внутритканевой инфекции, облегчение обструкций.
Если пренебрегать дренированием тканей, то возможно развитие опасных для жизни осложнений.
Общие выводы
Клиническое мышление, персональный опыт, безопасность и комфорт для пациента должны направлять врача в выборе методов и средств лечения. При выборе антимикробных лекарственных препаратов против смешанной флоры следует учитывать анаэробный и аэробный спектры, наличие оральной и парентеральной формы данного средства. Некоторые антибиотики имеют ограниченный спектр действия. Например, метронидазол действует только против анаэробов, поэтому его нельзя использовать как единственный препарат при смешанных инфекциях. Другие, например, карбопенемы, имеют широкий спектр действия, борются против большинства представителей вышеупомянутой микрофлоры.
Стоит учитывать чувствительность микроорганизмов, фармакологические характеристики лекарственного средства, токсичность, воздействие на нормальную микрофлору, бактериальную активность. Поскольку для выбора оптимального лечения необходимо иметь информацию о возбудителе, определение грамотрицательной или грамположительной окраски микроорганизма крайне важно.
Поскольку лечение анаэробной инфекции обычно дольше, чем терапия относительно аэробной и факультативной микрофлоры, длительность приема препаратов должны подбираться индивидуально в зависимости от полученных результатов. В отдельных случаях курс лечения затягивается на 6-8 недель, но при хирургических методах требуется значительно меньше времени. Во время борьбы с внутрибрюшной инфекцией добавляют к лечению средства против грамотрицательных микроорганизмов, чтоб остановить рост энтеробактерий.
Эмпирическая противомикробная терапия должна охватывать все возможные патогены в контексте клинической картины.
Как не допустить развития анаэробной инфекции?
Следует применять раннюю агрессивную терапию относительно острой инфекции на всех участках тела, где доминирует АГОБ или другая анаэробная флора.
В случае высокого риска развития данного вида инфекции (внутрибрюшные и раневые повреждения после оперативных вмешательств) необходимо проводить адекватную противомикробную профилактику.
Предотвращение аспирации микрофлоры ротовой полости, соблюдение правил гигиены, снижение желудочной кислотности снижает риск развития аспирационной пневмонии и осложнений данного заболевания.
Адекватная хирургическая обработка ран и иссечение некротизированных тканей, дренаж гноя, улучшение кровообращения помогает избежать инфицирования кожи и мягких тканей.
Обучение пациентов
Для достижения лучших результатов лечения и снижения заболеваемости анаэробными инфекциями следует проводить беседы и читать лекции пациентам из группы риска. Самообучение с помощью книг и интернета так же приносит пользу.
Последние комментарии