На содержащем усиленный ингибитор протеазы первичном режиме ВААРТ резистентность ВИЧ развивается реже

При всех успехах высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), которая предотвратила смерть и продлила жизнь миллионам больных ВИЧ инфекцией, часть больных испытывает так называемую вирологическую неудачу, когда вирусная супрессия является невозможной или нестойкой. Основной причиной такой неудачи/несостоятельности терапии является резистентность ВИЧ к тому или иному антиретровирусному препарату (АРП). Согласно современным рекомендациям, ВААРТ должна состоять из двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) и либо ненуклеозидного ингибитора обратной транскриптазы (ННИОТ), либо усиленного ритонавиром ингибитора протеазы (уИП). Британские ученые провели систематический обзор клинических исследований с целью определить относительную вероятность развития резистентности ВИЧ у больных на современных начальных режимах ВААРТ.
Методы и ход исследования.
Первоначально были собраны все работы (публикации и тезисы конференций), в которых могла содержаться информация о развитии резистентности при первичном назначении ВААРТ – всего1782 работ, проведенных с 1994 по 2007 гг. В конечный анализ планировалось включить работы, соответствующие следующим критериям: 1) участие взрослых (> 13 лет) больных, не принимавших ранее никаких АРП; 2) мониторирование вирусной нагрузки (ВН), по крайней мере, каждые 16 недель; 3) генотипирование ВИЧ при признаках вирологической неудачи терапии; 4) минимум 50 участников исследования; 5) минимум 48 недель наблюдения.
Не включались исследования, в которых лечилась острая ВИЧ-1 инфекция или любые формы ВИЧ-2 инфекции, а также исследования типа случай-контроль.
Мутациями резистентности к ННИОТ считались мутации в позициях аминокислот 100, 103, 106, 108, 181, 188, 190 и 225. Мутациями резистентности к ИП считались мутации в позициях 20, 30, 33, 46, 48, 50, 54, 82, 84, 90. Мутациями к НИОТ считались следующие: 1) M184V; 2) одна из мутаций к аналогам тимидина – TAM, M41L, D67N, K70R, L210W, T215Y/E, K219Q/E; 3) K65R.
Критерии вирологической неудачи были разными для разных исследований (от ВН >400 копий/мл до ВН >50 копий/мл).
Результаты.
Из 1782 работ 35 отвечали критериям включения, из которых, в конечном счете, только 20 (7970 пациентов) были включены в окончательный анализ. Все кроме одного из них были рандомизированными, 15 исследований были открытыми, 5 – двойными слепыми.
Всего 4560 больных получали ННИОТ-АРТ и 3410 – уИП-АРТ. Все включенные в обзор исследования были проведены в 2001–2007 гг. ННИОТ и уИП подгруппы имели схожие исходные клинико-демографические характеристики: средние уровни СD4 клеток – соответственно 250 и 203 кл/мкл, средняя ВН – 4,89 и 4,85 log10 копий/мл, средний возраст – 35 и 37 лет, доля женщин – 23% и 22%.
Вирологическая неудача терапии к 48 неделе отмечалась у 4,9% (95% ДИ 3,9% — 6,1%) больных, получавших ННИОТ, и у 5,3% (95% ДИ 4,4% — 6,4%) больных, получавших уИП.
Из случаев вирологической неудачи, которые были успешно генотипированы, мутация M184V отмечалась у 35,3% (95% ДИ 29,3% — 41,6%) больных, получавших ННИОТ, против 21% (95% 14,4% — 28,8%) у получавших уИП (р< 0,001).
Мутация K65R (мультинуклеозидная резистентность) выявлена у 5,3% (95% ДИ 2,4% — 9,9%) больных, получавших ННИОТ, против 0% (95% 0,0% — 3,6%) у получавших уИП (р=0,01). В последнем анализе исключались больные, принимавшие зидовудин.
Доля больных с ≥ 1 мутацией к аналогам тимидина составила 1,5% (95% ДИ 0,3% — 4,1%) и 0,6% (95% ДИ 0,0% — 5,8%; р=0,627).
Резистентность к третьему классу препаратов отмечалась соответственно у 53% (95% ДИ 46% -60%) на ННИОТ против 0,9% (95% ДИ 0% — 6,2%) пациентов на уИП (р< 0,001).
Исследователи отмечают, что использование более новых ННИОТ не снижало риск развития резистентности ВИЧ в проанализированных исследованиях.
Выводы.
Систематической обзор продемонстрировал значительно меньшую вероятность развития резистентности при использовании уИП по сравнению с использованием ННИОТ в качестве основного препарата первичного режима ВААРТ. Это утверждение, согласно результатам исследования, справедливо как для резистентности к препаратам основного класса, так и для перекрестной резистентности ВИЧ.
Источник.
Ravindra Gupta et al, Emergence of Drug Resistance in HIV Type 1– Infected Patients after Receipt of First-Line Highly Active Antiretroviral Therapy: A Systematic Review of Clinical Trials. Clinical Infectious Diseases 2008; 47:712–22. Medmir.com