Большинство ВИЧ инфицированных больных имеют ту или иную степень иммунного дефицита на момент начала антиретровирусной терапии (АРТ). По этой причине существуют рекомендации профилактического приема антимикробных препаратов на начальном периоде АРТ. В частности, рекомендуется назначать ко-тримоксазол, в первую очередь для профилактики пневмоцистной пневмонии. Ко-тримоксазол является недорогим, доступным препаратом, обладающим широкой противомикробной и антипаразитарной (противомалярийной) активностью.
Существующие рекомендации выполняются не в полной мере, так как многие врачи опасаются перекрестной токсичности ко-тримоксазола и антиретровирусных препаратов, а также низкой приверженности терапии ко-тримаксазолом. Авторы большого клинического исследования DART (Development of AntiRetroviral Therapy in Africa) провели анализ с целью оценки влияния ко-тримаксазола на выживаемость и прогноз ВИЧ инфицированных больных, начинающих АРТ.
Методы и ход исследования.
Открытое рандомизированное клиническое исследование DART проходило в трех ВИЧ-центрах Уганды и одном центре Зимбабве. В 2003-2004 гг. в исследование включались взрослые больные с симптомами ВИЧ инфекции (2-4 стадия по классификации ВОЗ) и числом CD4 клеток < 200 кл/мкл.
В исследование не включались беременные и кормящие, больные с активным туберкулезом, онкозаболеваниями или тяжелыми заболеваниями крови, печени или почек, являющимися противопоказаниями к назначению АРТ. Всем больным была назначена тройная АРТ (зидовудин-ламивудин плюс тенофовир [75% больных], или абакавир, или невирапин) и они были рандомизированы на либо только клиническое мониторирование (КМ), либо клиническое и лабораторное мониторирование (КЛМ). Всех больных каждые 4 недели осматривали медицинские сестры. Всем больным проводилось лабораторное тестирование каждые 12 недель, но результаты анализов группы КМ не направлялись врачам и медицинских сестрам. Такая тактика соблюдалась до декабря 2008 г. С января 2009 г. все результаты лабораторных исследований больных группы КМ были направлены лечащим врачам и у больных с низким уровнем CD4 клеток АРТ была модифицирована. Ко-тримоксазол не применялся рутинно, а назначался выборочно по усмотрению лечащего врача в дозе 800 мг сульфаметоксазола и 160 мг триметоприма 1 раз в день. Целью исследования было определить его влияние на выживаемость, вероятность развитие СПИД-индикаторных заболеваний и малярии, а также на индекс массы тела (ИМТ) и гематологические показатели.
Результаты.
В исследование были включены 3179 участников и наблюдение за ними составило 14214 человеко-лет (в среднем 4,9 лет наблюдения за одним больным). Ко-тримоксазол не принимали вообще 324 (10%) больных, 1959 (62%) больных принимали его в период инициации АРТ, а 826 (28%) - позднее. Медиана продолжительности приема ко-тримоксазола составила 3,5 лет (МКИ 0,9-4,5), что составило в целом 8128 человеко-лет на ко-тримоксазоле. Предикторами назначения ко-тримоксазола были низкое число CD4 клеток, низкий гемоглобин, низкий ИМТ и СПИД в анамнезе. За 14214 человеко-лет наблюдения умерли 326 больных; смертность составила 2,3 на 100 человеко-лет. 85 (26%) случаев смерти имели место в первые 12 недель АРТ. Исследователи определили, что профилактический прием ко-тримоксазола вполовину снижал смертность в первые 12 недель АРТ: отношение шансов (ОШ) 0,52, 95% ДИ 0,30 -0,92. Многофакторный анализ с поправками на многочисленные клинико-демографические факторы продемонстрировал, что положительное влияние ко-тримаксазола на выживаемость было выраженым во время его приема, сохранялось в течение некоторого времени после его отмены, но не было долгосрочным. Так, текущий прием ко-тримаксазола значительно снижал смертность больных (ОШ 0,65; р=0,001). Это влияние сохранялось через 12 недель после отмены препарата и через 12-72 недели после отмены (ОШ для смертности соответственно 0,41 и 0,56), однако исчезало в дальнейшем (ОШ 0,96; р=0,02). Прием ко-тримаксазола значительно снижал вероятность заболевания малярией (ОШ 0,74; 95% ДИ 0,63-1,45), однако мало влиял на вероятность развития СПИД-индикаторных заболеваний. Исследователи объясняют это тем, что большинство клинических событий 4 стадии по классификации ВОЗ составили случаи кандидоза пищевода, криптококкоза и экстрапульмонального туберкулеза, возбудители которых не чувствительны к ко-тримаксазолу.
Среднее число CD4 клеток в первые 12 недель АРТ было в когорте 73 кл/мкл, а средний ИМТ – 0,76 кг/м². Исследователи не получили доказательств положительного влияния ко-тримаксазола на данные показатели.
Исследователи не обнаружили влияния ко-тримаксазола на гемоглобин или число тромбицитов, однако отметили небольшое, но статистически значимое снижение числа нейтрофилов у больных, получавших ко-тримаксазол на 72 и более неделе АРТ. Всего 22 (3%) из 650 отмечавшихся в ходе исследования серьезных нежелательных явлений были связаны с ко-тримаксазолом (гематологические реакции, сыпь и реакции гиперчувствительности).
Выводы.
Авторы исследования пишут, что результаты их работы подтверждают необходимость строго следовать рекомендациям и рутинно назначать начинающим АРТ ВИЧ инфицированных больным Африки профилактический курс ко-тримаксазола длительностью как минимум 72 недели. Данные исследования безусловно могут быть эстраполированы на всех ВИЧ инфицированных больных, начинающих антиретровирусное лечение при низких значениях числа CD4 клеток.
Источник: medmir.com
Последние комментарии