В соответствии с принятыми в настоящее время критериями, к нозокомиальной пневмонии (синонимы: госпитальная пневмония, вентилятор-ассоциированная пневмония)) относят лишь случаи инфекционного поражения легких, развившегося не ранее чем через 48 ч. после поступления больного в лечебное учреждение. Нозокомиальная пневмония (НП), связанная с ИВЛ (НПИВЛ), — воспалительное поражение лёгких, развившееся не ранее чем через 48 ч от момента интубации и начала проведения ИВЛ, при отсутствии признаков легочной инфекции на момент интубации. Однако во многих случаях у хирургических больных манифестация нозокомиальной пневмонии возможна и в более ранние сроки.
Эпидемиология нозокомиальной пневмонии
Нозокомиальная пневмония занимает II место в структуре всех госпитальных инфекционных осложнений и составляет 15-18%. Частота развития НП у хирургических больных после плановых операций — 6%, после экстренных абдоминальных операций (воспалительные и деструктивные заболевания) — 15% НП — наиболее частое инфекционное осложнение в ОРИТ. НПИВЛ составляет 36% всех случаев послеоперационной пневмонии. Частота развития НПИВЛ — 22-55% в плановой хирургии при ИВЛ более 2 сут, в экстренной абдоминальной хирургии — 34,5%, при ОРДС — 55%. Частота развития нозокомиальной пневмонии у пациентов хирургических ОРИТ, которым не проводят ИВЛ, не превышает 15%. Летальность при НП — 19-45% (зависит от тяжести основного заболевания и объема операции). Летальность при НПИВЛ в гнойносептической абдоминальной хирургии достигает 50-70% в зависимости от основного заболевания, возбудителя и адекватности лечебной тактики.
Особенности нозокомиальной пневмонии в хирургии
Раннее развитие (в первые 3-5 сут послеоперационного периода — 60-70% всех нозокомиальных пневмоний)
Многофакторное инфицирование.
Трудности нозологического и дифференциального диагноза.
Сложность назначения эмпирической терапии.
Частота развития НПИВЛ у больных с гнойно-воспалительными очагами в брюшной полости — 64%.
Причины высокой частоты развития НП у больных с абдоминальным сепсисом:
длительная ИВЛ,
повторные операции и анестезии,
применение «инвазивных» лечебных и диагностических процедур,
выраженный синдром кишечной недостаточности, предрасполагающий к транслокации патогенных микроорганизмов и их токсинов из ЖКТ,
возможность гематогенного и лимфогенного инфицирования из септических очагов в брюшной полости,
синдром острого повреждения легких, связанный с абдоминальным сепсисом, — «благодатная» почва для развития нозокомиальной пневмонии.
Факторы, способствующие раннему развитию нозокомиальной пневмонии:
тяжесть состояния (высокий балл по APACHE II),
абдоминальный сепсис,
массивная аспирация,
возраст старше 60 лет,
сопутствующие ХОБЛ,
нарушение сознания,
экстренная интубация,
проведение длительной (более 72 ч) ИВЛ,
использование инвазивных лечебных и диагностических методик, что повышает риск экзогенного инфицирования,
развитие острого респираторного дистресс-синдрома как неспецифической реакции легких,
неадекватность предшествующей антибактериальной терапии,
повторная госпитализация в течение 6 мес,
торакальные или абдоминальные операции,
назотрахеальная и назогастральная интубация,
положение на спине с опущенным головным концом кровати (угол менее 30°).
Патогенез нозокомиальной пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией лёгких
Выделяют два источника инфицирования больного ОРИТ:
экзогенный,
эндогенный.
К экзогенным источникам инфицирования лёгких относят объекты внешней среды, прямо или опосредованно соприкасающиеся с дыхательными путями больного воздух, ингалируемые медицинские газы, оборудование для проведения ИВЛ (эндотрахеальные и трахеостомические трубки, респираторы, дыхательные контуры, катетеры для санации трахеобронхиального дерева, бронхоскопы), а также микрофлора других пациентов и медицинского персонала.
Эндогенный источник инфицирования легких — микрофлора ротоглотки, ЖКТ, кожи, мочевыводящих путей, придаточных пазух носа, носоглотки, а также возбудители из альтернативных очагов инфекции.
Высококонтаминированный секрет ротоглотки проникает в трахеобронхиальное дерево путём микроаспирации. Опасность аспирации секрета ротоглотки увеличивается у пациентов, которым проводят ИВЛ, из-за наличия интубационной трубки, повреждающей слизистую оболочку ротглотки и трахеи, нарушающей функцию реснитчатого эпителия и препятствующей как спонтанной экспекторации мокроты, так и акту глотания. Бактериальная колонизация ротоглотки увеличивает риск развития НПИВЛ из-за возможности миграции бактерий около манжеты интубационной трубки.
Большую роль в патогенезе нозокомиальной пневмонии играет транслокация условно-патогенных бактерий из ЖКТ. В желудочно-кишечном тракте здорового человека обитает очень много микробов — как анаэробов, так и аэробов Они поддерживают адекватную моторную, секреторную и метаболическую функции ЖКТ Именно анаэробная часть кишечной микрофлоры обеспечивает колонизационную резистентность и подавляет рост потенциально патогенной аэробной бактериальной микрофлоры. Однако под влиянием травм, нарушений гемодинамики и метаболизма или при других патологических состояниях развивается ишемия кишечной стенки и нарушается моторная, секреторная и барьерная функции кишечника. Происходит ретроградное заселение кишечной микрофлорой верхних отделов ЖКТ, а также, вследствие нарушения барьерной функции энтероцитов, транслокация бактерий и их токсинов в портальный и системный кровоток. Полисистемный многофакторный бактериологический анализ у больных ОРИТ подтвердил, что динамика контаминации брюшной полости, ЖКТ, кровяного русла, а также лёгочной ткани зависит от морфофункциональной недостаточности кишечника.
Развитие инфекционного процесса в лёгких можно рассматривать как результат нарушения баланса между факторами агрессии, способствующими попаданию в дыхательные пути большого количества высоковирулентных микроорганизмов, и факторами противоинфекционной защиты. Только в условиях критического ослабления факторов защиты возбудители способны проявить свою патогенность и вызвать развитие инфекционного процесса.
Диагностика нозокомиальной пневмонии
Рекомендации health. A. Science policy committee of the american college of chest physians, 2000.
Подозрение на нозокомиальную пневмонию при проведении ИВЛ должно возникать при наличии двух и более из следующих признаков:
гнойный характер мокроты,
лихорадка >38 °С или гипотермия 11х109/мл или лейкопения 20% палочкоядерных или любое количество юных форм),
paО2/FiО2 (респираторный индекс) 38,5 или 39 или <36 — 2 балла
Лейкоциты, х109
4-11 — 0 баллов,
11 — 1 балл + 1 балл, при наличии юных форм
Бронхиальная секреция
необходимость санации ТБД 14 = 1 балл + 1 балл, если секреции имеют гнойный характер
pаO2/FiO2 mmHg
>240 или ОПЛ/ОРДС — 0 баллов,
<240 при отсутствии ОПЛ/ОРДС — 1 балл
Рентгенография лёгких
отсутствие инфильтратов — 0 баллов,
диффузные инфильтраты — 1 балл,
локализованный инфильтрат — 2 балла.
Микробиологический анализ трахеального аспирата (полуколичественный метод 0, +, ++ или +++)
нет роста или 0-+ — 0 баллов.
++-+++ — 1 балл + 1 балл, при выделении того же микроорганизма (окраска по Грамму).
Диагноз НПИВЛ считают подтвержденным при 7 и более баллах по шкале CPIS.
Учитывая, что CPIS неудобна в рутинной практике, более приемлемым стал ее модифицированный вариант — шкала ДОП (шкала диагностики и оценки тяжести пневмонии), которая представлена в таблице.
Чувствительность шкалы составляет 92%, специфичность — 88% Оценка 6-7 баллов соответствует умеренной тяжести пневмонии, 8-9 — тяжёлой, 10 и более — крайне тяжелой пневмонии. Доказана диагностическая ценность шкалы ДОП. Ее использование целесообразно для динамического наблюдения за больными, а также для оценки эффективности проводимой терапии
Особенности микробиологической диагностики нозокомиальной пневмонии
Забор материала для микробиологического исследования необходимо производить до начала (или смены) антибактериальной терапии.
Для забора и микробиологического исследования материала из трахеобронхиального дерева чаще всего применяют следующие методы.
Диагностическая бронхоскопия и бропхоальвволярный лаваж
Исследование предваряют преоксигенацией с FiO2=1,0 в течение 10-15 мин. Процедуру проводят в условиях тотальной внутривенной анестезии, так как применение местных анестетиков ограничено, учитывая их возможное бактерицидное действие. Забор пробы производят из зоны наибольшего поражения, определяемой по данным рентгенограммы и визуально. В случае диффузного инфильтративного поражения легких пробы материала забирают из средней доли правого легкого или из язычкового сегмента левого легкого. Отделяемое (лаважную жидкость) нижних дыхательных путей из внутреннего катетера помещают в стерильную пробирку и немедленно доставляют в микробиологическую лабораторию.
Техника использования «слепого» защищённого катетера
После пятиминутной преоксигенации с FiO2=1,0 наиболее дистально вводят катетер через эндотрахеальную или трахеостомическую трубку. После этого выдвигают внутренний катетер (при этом разрушается пленка, защищающая внутренний катетер от путевой контаминации). Аспирацию производят с использованием 20 мл стерильного шприца, присоединенного к проксимальному концу внутреннего катетера. Затем приспособление удаляют из эндотрахеальной трубки, а отделяемое нижних дыхательных путей из внутреннего катетера помещают в стерильную пробирку и немедленно доставляют в микробиологическую лабораторию.
Последние комментарии