Возбудитель — гонококк, относится к грамотрицательным диплококкам. Оболочка гонококка состоит из двух слоев, основной компонент — мукополисахариды, которые являются сильным аллергеном. На поверхности эпителиальных клеток гонококки расположены цепочками, что связано с поперечным делением гонококка, а также находятся в межклеточном пространстве и подслизистом слое. Гонококки поражают органы, выстланные цилиндрическим эпителием, реже — многослойным плоским, ороговевающим эпителием. Инкубационный период равен 3—5 дням.
Различают две формы гонореи:
1) свежая — длительность заболевания до 2 месяцев с момента появления первых клинических признаков. Делится на:
а) острую;
б) подострую;
в) торпидную (малосимптомную), при которой незначительные симптомы заболевания отмечаются не более 2 месяцев;
2) хроническая — вялопротекающее заболевание продолжительностью более 2 месяцев или с неустановленной давностью заболевания.
Гонорея у мужчин:
Симптомы свежей острой и подострой гонореи у мужчин чаще всего проявляется в виде острого переднего уретрита: гиперемия губок, их отек, помутнение мочи, при уретроскопии — отек слизистой, сглаживание или утолщение его складок. Субъективно: беспокоят боль, рези и жжение при мочеиспускании. Может сочетаться с гонорейным парауретритом, при котором отмечаются отек и гиперемия устья парауретрального хода, выделение гноя после его массажа.
Субъективных ощущений нет. Клиника свежей торпидной гонореи проявляется передним, или тотальным уретритом.
Торпидный передний уретрит характеризуется легким отеком и гиперемией губок уретры, скудным серозным или серозно-гнойным отделяемым, помутнением первой порции мочи.
Субъективно: могут быть слабо выраженные рези.
Торпидный тотальный уретрит характеризуется умеренными дизурическими явлениями: нечастые позывы, которые носят транзиторный характер и быстро проходят через 2—3 дня, но могут возвращаться под влиянием алкоголя или сексуальной активности.
Осложнения свежей гонореи:
1) эпидидимит. Чаще односторонний, возникает внезапно, быстро развивается клиника, которая проявляется болями в мошонке, постепенно нарастающими. Часто повышается температура тела, нарушается общее состояние больного. Характерно изменение походки — отставание ноги в сторону болезненности. Мошонка увеличивается в размерах, кожа гиперемирована, рисунок подчеркнут, подвижность ее уменьшается;
2) дефферендит. Часто сочетается с эпидидимитом. Duches defferens утолщается до гусиного пера. Боль при дефферендите иррадиирует в паховую область;
3) фуникуллит. Вовлекается весь семявыносящий путь. Составные канатика пальпируются нечетко или вовсе не дифференцируются, утолщены, болезненны;
4) периорхит — поражение оболочки яичка. Мошонка и яичко резко увеличиваются в размерах, яичко и придаток представляют собой резко болезненный, плотный конгломерат; граница между яичком и придатком сглажена;
5) простатит. Сопровождается повышением температуры тела, болью в прямой кишке, чувством инородного тела, острой задержкой мочи. При пальпации предстательная железа уплотнена, болезненна;
6) куперит — как правило, односторонний. Появляется боль при сидении. При пальпации — гороховидное уплотнение;
7) кавернит.
Проявляется в виде воспалительного узла с признаками абсцедирования: появляются боли дергающего характера, повышается температура тела до 37,8—38,2 °С, появляется недомогание. Кожа над пораженным кавернозным телом отечна, гиперемирована, малоподвижна. Характерна болезненность и искривление полового члена при эрекции;
8) везикулит. Характерна боль при эякуляции, при пальпации поверхность пузырьков ровная;
9) парауретрит. Характерны затруднение мочеотделения в силу сужения просвета уретры и ее губок, может быть серозное или сукровичное обильное отделяемое, напряженность кавернозных тел (эрекция в ответ на отек клетчатки);
10) баланопостит. Может быть эрозивный или язвенный. Является признаком несоблюдения гигиены.
Дифференциальная диагностика свежей торпидной и хронической гонореи. В основе отличия свежей торпидной гонореи от хронической — признаки экссудации (отек губок уретры, серозный или серозно-гнойный характер отделяемого, мутность мочи, набухание складок при уретроскопии).
Хроническая гонорея у мужчин:
Характерны жалобы на скудное слизистое отделяемое из уретры по утрам. Объективно: застойная гиперемия и инфильтрация губок уретры; отделяемое из уретры — только после длительного мочеиспускания, скудное, слизистого характера. Моча прозрачная. Могут быть толстые длинные и короткие нити в первой порции, вторая порция обычно чистая.
Осложнения хронической гонореи:
1) простатит. Клиника проверяется группой уретральных симптомов:
а) наличие во второй порции мочи коротких нитей (из выводных протоков желез долек);
б) простаторея;
в) транзиторные дизурические явления (императивные позывы, учащение мочеиспускания ночью);
г) парастезии, чувство инородного тела в прямой кишке; боли в промежности, крестце, лобке, по ходу уретры и в головке полового члена;
д) нарушение половой функции: нарушение либидо, преждевременная эякуляция, снижение чувства оргазма;
2) хронический везикулит.
Характерна боль тупого характера, усиливающаяся при эякуляции, иррадиирующая по ходу уретры и в пояснично-крестцовую область;
3) хронический куперит. Характерна локальная болезненность в сфинктере прямой кишки, при сидении на твердом. При пальпации определяется болезненное гороховидное образование;
4) стриктуры уретры. Характерны изменения при мочеиспускании: разбрызгивание мочи, снижение дальности полета мочи.
Гонорея у женщин:
Симптомы зависят от локализации поражения мочеполовой системы.
Основные проявления гонореи у женщин:
1) уретриты. Острые уретриты у женщин бывают редко и характеризуются болью в начале мочеиспускания. Чаще встречается подострый уретрит. Жалобы при нем отсутствуют, характерных клинических симптомов нет. Наиболее часто возникает хронический уретрит. Жалоб при нем нет вовсе. Наружное отверстие уретры зияет или приоткрыто, имеет синюшный цвет. При пальпации уретра широкая и плотная;
2) парауретриты. Видна гиперемия устья, гнойные пробки из парауретральных ходов. Чаще встречаются у женщин с эндокринными нарушениями;
3) бартолиниты. Могут быть одно- и двусторонние. При хроническом процессе могут возникать кисты и абсцессы бартолиниевых желез;
4) вагиниты. Встречаются только в климактерическом периоде и у детей, так как во влагалищном секрете недостаточно молочной кислоты. Характерны отек, кровоизлияния;
5) эндоцервициты. Характерны гиперемия вокруг наружного зева в виде венчика; кровоточивость слизистой; слизисто-гнойная “лента” из цервикального канала при активном процессе.
В мазке — лейкоцитоз;
6) цервициты (метритная шейка). Шейка напряженная, может быть слизисто-гнойная “лента”. В процесс вовлекаются шеечные железы;
7) эрозии шейки матки.
Восходящая гонорея:
Переходу инфекции в верхние отделы мочеполовой системы способствуют:
1) менструация, когда открыт внутренний зев;
2) аборты;
3) внутриматочные контрацептивы;
4) ослабление защитных сил организма.
Основные симптомы:
1) жидкие бели;
2) схваткообразные боли внизу живота;
3) нарушение овариально-менструального цикла.
Клинические формы:
1) эндометрит:
а) чаще острый — характеризуется внезапным подъемом температуры тела среди полного здоровья, сукровичными выделениями, схваткообразными болями внизу живота. В крови наблюдаются лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ;
б) подострый — характерны неприятные ощущения внизу живота, “мажущиеся” выделения;
2) метроэндометрит — признак хронического процесса. Матка увеличена, плотная, болезненная;
3) периметрит — это ограниченный перитонит. Движения за шейку очень болезненны, пальпацию провести невозможно;
4) сальпингит:
а) катаральный — протекает при острых процессах. Характерны схваткообразные боли на стороне поражения;
б) гнойный (глубокий) — признак хронического процесса. Протекает волнообразно;
5) сальпингоофорит также является признаком хронического процесса;
6) аднексит — характерно наличие большой опухоли на стороне поражения, могут быть кистозные изменения; опухоль окружена воспалением;
7) пиосальпинкс, гидросальпинкс характеризуются волнообразным течением;
8) тазовый перитонит — возникает картина “острого” живота.
Если восходящий процесс длительный, то могут развиваться деструктивные изменения, приводящие к бесплодию.
Если возникает облитерация маточных труб, то может развиться трубная беременность, заканчивающаяся трубным выкидышем или разрывом трубы.
Особенности течения гонореи у беременных:
1. Чаще протекает активно, остро, так как имеет место снижение защитных сил, повышенная гиперсекреция, кровенаполнение.
2. Могут быть вагиниты, вульвиты, вестибулиты.
3. Если гонорея возникает при сроке беременности до 20 недель, то развивается эндометрит и беременность прерывается. При заражении во второй половине беременности восходящий процесс возникает только после родов.
Гонорея у детей:
Заражение чаще всего происходит бытовым путем от больных матерей при пользовании общей постелью, губкой и мочалками, общим унитазом, полотенцами, загрязненными выделениями. Заболевание у девочек протекает манифестно.
Характерна многоочаговость поражения: уретрит в 50 % случаев, вульвиты — в 100 %, эндоцервициты в 50 %, проктиты — в 50 %.
Крайне редко возникают бартолиниты. Восходящая гонорея протекает под маской острого аппендицита и встречается в 1—3 % случаев. Хроническая гонорея практически не встречается.
Экстрагенитальная гонорея:
Гонорейный проктит:
Встречается у женщин и девочек, больных гонореей, и сочетается с поражением мочеполовых органов. Может быть и у мужчин — пассивных гомосексуалистов. Субъективные симптомы при гонорейном поражении прямой кишки в большинстве случаев отсутствуют, однако у некоторых больных отмечаются зуд, жжение, небольшая болезненность при дефекации, выделения из прямой кишки, слизь, гной, кровь в кале. Иногда отмечается гиперемия и мацерация анальной области, утолщение складок сфинктера.
Орофарингальная гонорея:
При этом у мужчин и женщин поражается преимущественно слизистая оболочка миндалин и глотки, наблюдаются гиперемия и отек слизистой, иногда на миндалинах отмечается гнойный налет, регионарный аденит. У некоторых больных встречаются гингивиты и стоматиты.
Гонорея глаз:
Взрослые заражаются при несоблюдении правил гигиены. Больной гонореей человек может занести инфекцию в глаза загрязненными руками. У новорожденных гонококки попадают в глаза во время прохождения через родовые пути больной матери.
Постгонорейные воспалительные заболевания:
К больным постгонорейными заболеваниями следует отнести лиц, у которых, несмотря на исчезновение гонококков, остаются воспалительные явления (выделения из уретры, шейки матки, нити в моче и др.), для устранения которых требуется применение дополнительных методов лечения.
Постгонорейный воспалительный процесс поддерживается чаще всего влагалищными трихомонадами, хламидиями, уреаплазмами, грибами рода Кандида, Л-формами бактерий, реже — вирусом простого герпеса 2-го серотипа и другими микроорганизмами, а также нейротрофическими изменениями в слизистой оболочке мочеполовых органов и др.
При постгонорейном, как и при гонорейном воспалительном процессе различают уретрит с мягким или твердыми инфильтратом в зависимости от преобладания в нем круглоклеточных или соединительно-тканных элементов. Между этими двумя основными формами существует много переходных. Поражение уретральных желез приводит к возникновению открытого или закрытого аденита.
Следует упомянуть десквамативный уретрит, вызванный переходом цилиндрического эпителия слизистой уретры в многослойный плоский.
Данные анамнеза объективного обследования и особенно уретроскопии позволяют установить локализацию и характер патологического процесса в уретре. Важно установить не только топический, но и этиологический диагноз, так как только при этом условии может быть намечен рациональный план лечения.
Обязательным является исследование выделений каждого больного на влагалищные трихомонады, грибы рода Кандида и при возможности — на хламидии и уреаплазмы.
Принципы и методы лечения больных постгонорейными заболеваниями не отличаются от лечения больных воспалительными заболеваниями гонорейной этиологии.
При назначении антибиотиков и других химиопрепаратов необходимо считаться с особенностями инфекционного агента и его чувствительности к этим средствам.
При постгонорейных воспалительных процессах, обусловленных хламидиями, микоплазмами, наиболее эффективными являются препараты тетрациклинового ряда.
Для установления излеченности гонореи пользуются определенными критериями.
Критерии излеченности гонореи:
Излеченность гонореи устанавливается с помощью клинического, бактериоскопического и бактериологического исследований. Однако отсутствие выделений и исчезновение гонококков с поверхности слизистой оболочки не всегда говорят о выздоровлении, так как гонококки могут длительно сохранять свою жизнеспособность и вирулентность в осумкованных очагах инфекции.
Трудность обнаружения гонококков при бактериоскопическом исследовании привела к применению различных методов провокации, которые основаны на раздражении ткани с целью выявления инфекции в скрытых очагах.
Применяются следующие методы провокаций:
1) химический — у мужчин инстилляция в уретру 0,5%-ного раствора нитрата серебра; у женщин — смазывание уретры 1—2%-ным раствором, шеечного канала 2—5%-ным раствором нитрата серебра или раствором Люголя на глицерине;
2) механический — у мужчин вводят прямой буж в уретру на 10 мин или делают переднюю уретроскопию;
3) биологический — внутримышечное введение гоновакцины в количестве 500 млн. микробных тел или пирогенала — 200 мпД; если гоновакцина применялась во время лечения, то для провокации назначается двойная последняя терапевтическая доза, но не более 2 млрд. микробных тел;
4) алиментарный — соленая, острая пища;
5) физиологический — забор отделяемого мочеполовых органов во время менструации.
Лучшими являются комбинированные методы провокации. Чаще всего производят химическую и алиментарную провокацию с одновременным введением гоновакцины.
В затяжных хронических случаях у мужчин целесообразно вызвать раздражение слизистой уретры массажем на прямом буже или тубусе уретроскопа и внутримышечным введением гоновакцины.
У женщин провокацию целесообразно проводить сразу после окончания менструации.
У мужчин через 24, 48 и 72 ч после провокации берут для бактерископического исследования отделяемое из уретры, а при отсутствии такового — нити из мочи, соскоб со слизистой уретры. У женщин мазки из отделяемого всех очагов поражения исследуют также через 24, 48 и 72 ч.
Следует шире применять бактериологический метод исследования, как для первичной диагностики гонореи, так и при контроле излеченности. Посев производится через 48 или 72 ч после комбинированной провокации, а также во время менструации.
Уретроскопия позволяет установить характер воспалительных изменений после исчезновения гонококков и острых клинических проявлений гонореи, что важно для назначения соответствующего местного лечения. Однако определить гонорейную этиологию этих изменений с помощью уретроскопии не представляется возможным.
Необходимо учесть, что применяемые при лечении больных гонореей антибиотики обладают большим или меньшим трепонемоидным действием и при одновременном инфицировании и гонореей, и сифилисом могут удлинять сроки проявления сифилиса и видоизменять клинические симптомы.
В целях своевременной диагностики сифилиса больных, лечившихся по поводу гонореи и не имеющих источников заражения, но за которыми можно установить диспансерное наблюдение, следует наблюдать не менее 3 месяцев и в течение этого срока подвергать повторным серологическим исследованиям на сифилис.
Критерии отбора больных гонореей, сроки диспансерного наблюдения за которыми могут быть сокращены:
1) социально адаптированные и с выявленным источником заражения больные гонореей (кроме детей и беременных женщин);
2) острая и подострая формы свежей гонореи;
3) отсутствие сопутствующей инфекции мочеполового тракта;
4) по окончании лечения отсутствуют жалобы и клинико-лабораторные признаки воспалительной реакции мочеполовых органов.
Методика проведения обследования у мужчин:
Проводится больным гонореей мужчинам с вышеперечисленными признаками через 7—10 дней после окончания лечения.
I день — осмотр больного, бактериоскопическое исследование отделяемого из уретры или соскоб со слизистой, осмотр мочи в двух порциях, пальпаторное обследование предстательной железы, семенных пузырьков и микроскопическое исследование их секрета, передняя уретроскопия (по показаниям). Комбинированная провокация однократным введением 500 млн. микробных тел гоновакцины или 25 мкг пирогенала.
II день — бактериоскопическое исследование отделяемого из уретры или соскоба со слизистой, осмотр мочи.
III день — бактериоскопическое исследование отделяемого из уретры или соскоб со слизистой.
IV день — бактериоскопическое исследование отделяемого из уретры или соскоб со слизистой, бактериологическое исследование.
Методика проведения обследования у женщин:
Больным гонореей женщинам с вышеперечисленными параметрами проводят три контрольных обследования.
I контрольное обследование проводят через 7—10 дней после окончания лечения: осмотр больной, бактериоскопическое исследование отделяемого из уретры, шейки матки и нижнего отдела прямой кишки, комбинированная провокация (ввнутримышечно введение 500 млн. микробных тел гоновакцины или 25 мкг пирогенала, смазывание уретры 1—2%-ным раствором нитрата серебра, шеечного канала 2—5%-ным раствором нитрата серебра или раст-вором Люголя на глицерине).
После комбинированной провокации проводится бактериоскопическое исследование из указанных очагов через 1—2—3 суток и бактериологическое исследование через 2 или 3 суток.
II контрольное обследование проводят во время ближайшей менструации: трехкратный (с интервалом в 24 ч) забор отделяемого из уретры, шейки матки и нижнего отдела прямой кишки для бактериоскопического исследования.
III контрольное обследование проводят по окончании менструации, повторяют комбинированную провокацию с последующим бактериоскопическим исследованием через 1—3 суток и бактериологическим исследованием через 2 или 3 суток после провокации.
При благоприятных результатах клинико-лабораторного обследования больные снимаются с учета. При положительных результатах планируется дальнейшее лечение.
Методика проведения обследования у детей:
Все девочки дошкольного возраста, посещающие детские дошкольные учреждения, после окончания лечения по поводу гонореи остаются в стационаре в течение 1 месяца для установления излеченности, за это время делают 3 провокации и 3 посева (1 раз в 10 дней), после чего они допускаются в детские учреждения.
Критерием излеченности является нормальная клиническая картина и благоприятные результаты повторных лабораторных исследований отделяемого гениталий после 3 провокаций.
Комбинированной провокацией является: инъекция гоновакцины (150—200 млн. микробных тел), смазывание вагины и вульвы раствором Люголя в глицерине, закапывание в уретру 2—3 капель 0,5—1%-ного раствора нитрата серебра, смазывание нижнего отрезка прямой кишки раствором Люголя.
Через 24, 48 и 72 ч после провокации берут мазки из уретры, вагины и прямой кишки.
Из последней лучше исследовать хлопья, выловленные в промывных водах.
Посев делают через 72 ч.
В сомнительных случаях, при торпидном и длительном течении заболевания, при повторных рецидивах требования, предъявляемые для решения вопроса об излеченности, должны быть более строгими.
Для этого необходимо производить неоднократные бактериоскопические и культуральные исследования, а также удлинить сроки наблюдения до 1,5 месяца (4-кратная провокация).
Общие принципы лечения гонореи:
Успех лечения гонорейной инфекции зависит от рационального использования антимикробной терапии, иммунотерапии, местного лечения, физиотерапевтических процедур.
В острой и подострой стадии неосложненной гонореи у мужчин и гонореи нижнего отдела мочеполовой системы у женщин и детей лечение следует начинать с применения антибиотика согласно приведенным ниже схемам. Местное лечение проводится только при противопоказаниях к применению антибиотиков. Во всех остальных случаях местное лечение не проводится. Основные антибиотики — группа пенициллина.
В результате такой терапии воспалительные явления обычно в течение 5—7 дней резко уменьшаются, выделения становятся скудными, слизистыми, гонококков в них не находят. В случае успешного лечения по истечении 7—10 дней после окончания введения антибиотика следует приступить к установлению излеченности.
Если по истечении 10—12 дней после окончания антибиотикотерапии и исключения гонококков после провокации воспалительные явления (выделения из уретры, нити в моче, эрозии шейки матки и др.) сохраняются, то эти явления следует рассматривать как постгонорейные. Больного или больную следует обследовать и в соответствии с этиологическим и топическим диагнозом приступить к лечению.
В случае неудачи, наступившей после антибиотикотерапии, клиническое улучшение оказывается кратковременным; как правило, возникают ранние рецидивы заболевания. Через 3—5 дней (а иногда и позже) в пределах 1 месяца после окончания введения антибиотика выделения из уретры и шейки матки усиливаются и в них могут быть обнаружены гонококки.
Для поздних рецидивов, которые встречаются реже, характерно вялое, малосимптомное клиническое течение.
При остропротекающих неосложненных рецидивах гонореи следует применять другой антибиотик из группы тетрациклинов, макролидов, аминогликозидов и др. У больных с вялым, малосимптомным течением рецидивов, которое наблюдается чаще у женщин при повторных рецидивах, антибиотикотерапию следует проводить лишь после местного лечения и иммунотерапии. Лечение больных с рецидивом гонореи рекомендуется проводить в стационаре.
Осложненную и восходящую гонорею лечат в условиях стационара. В острой стадии заболевания лечение следует начинать с введения бензилпенициллина на фоне аутогемотерапии. Лишь после уменьшения островоспалительных явлений следует приступить к иммуно- и физиотерапии.
Местное лечение следует проводить после окончания курса антибиотиков. При вялопротекающих (торпидных) и хронических формах гонореи лечение должно быть комплексным, предпочтительно в стационаре.
При лечении таких больных в стационаре назначению антибиотиков должны предшествовать иммунотерапия и местное лечение. В амбулаторных условиях в целях предотвращения распространения инфекции антибиотики назначают одновременно с иммунотерапией, с последующим назначением местного лечения.
Мужчинам и женщинам, предполагаемым источникам заражения или половым контактам, у которых гонококи не обнаружены, необходимо проводить лечение по схемам хронической гонореи.
Применение противогонорейных препаратов:
Препараты группы пенициллина являются наиболее давно и широко применяемыми антибиотиками для лечения различных венерических заболеваний, поэтому остановимся на некоторых из них.
1. Бензилпенициллин (Bensilpenicillinum).
Для лечебных целей обычно применяют натриевую или калиевую соли бензилпенициллина.
Для взрослых людей рекомендуется средняя курсовая доза 3—4 млн. ЕД в сутки.
Дозировка колеблется в зависимости от тяжести и остроты патологического процесса. Наиболее часто применяют данный препарат при гонорейных уретритах, о чем рассказывается в соответствующем разделе.
При гнойничковых поражениях кожи, воспалительном процессе, вызванном стафилококками или стрептококками, лечение следует начинать с ударной дозы для создания более высокой концентрации антибиотика в очаге поражения: при первой инъекции вводится 600 тыс. ЕД, а при последующих по 400 тыс. ЕД в физиологическом растворе с интервалом в 3 ч без ночного перерыва.
Бензилпенициллин в курсовой дозе 4 млн. ЕД может быть также введен внутримышечно одномоментно (по 2 млн. ЕД в каждую ягодицу).
Курсовые дозы бензилпенициллина у детей должны быть такими же, как и у взрослых. Детям препарат вводится разовыми дозами по 50—200 тыс. ЕД (в зависимости от возраста) с интервалом 4 ч круглосуточно.
2. Бициллин-1, бициллин-3, бициллин-5, (Bicillinum-1, Bicillinum-3, Bicillinum-5).
Применяется при острых воспалительных процессах стафилококковой, стрептококковой и гонорейной природы в виде 6 инъекций по 600 тыс. ЕД с интервалом в 24 ч или по 1,2 млн. ЕД через 48 ч в курсовой дозе 3,6 млн ЕД. Инъекции бициллина производят двумоментно — сначала вводят иглу в наружно-верхний квадрант ягодицы, а затем, при отсутствии крови из иглы, вводят антибиотик.
3. Ампиокс-натрий (Ampiox-sodium) — смесь двух полусинтетических пенициллинов (ампициллина и оксациллина).
Применяется при тяжелых инфекциях стафилокковой и стрепто-ккковой природы, сепсисе, инфицированных кожных поражениях (пустулах, буллах), гонорее (резистентной к пенициллину).
Активен в отношении грамположительных (staphylococcus spp., в том числе пенициллиназообразующие штаммы, Clostridium) и грамотрицательных бактерий (E. Coli, H. Influenzae). Дозировка при внутримышечном введении составляет 0,5—1 г при разовом введении и 2—4 г за сутки.
Для внутривенного введения готовят раствор на 10—15 мл воды для инъекций или изотонического раствора натрия хлорида, вводят медленно 2—3 мин.
Можно вводить и внутривенно капельно, растворив разовую дозу в 100—200 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5—10 % глюкозы, вводят со скоростью 60—80 капель в минуту. Курс лечения в среднем до 7 суток.
4. Амоксициллин (Amoxicillini) — полусинтетический антибиотик.
Антибактериальный препарат широкого спектра действия. Обладает бактерицидным эффектом. Блокирует пептидогликаны оболочки чувствительных микроорганизмов. Применяется при инфекции мягких тканей и кожи, гонорее. Дозировка зависит от заболевания.
Суточная доза от 0,75 до 1 г 3 раза в сутки, детям до 60 мг/кг в сутки. При острой гонорее 3 г однократно, в сочетании с 1 г пробенецида. При легких инфекциях и среднетяжелом течении стафилококковых и стрептококковых инфекций лечение проводят за 5—7 дней. Прием препарата продолжают в течение 48 ч после исчезновения симптомов заболевания.
5. Карбенициллина динатриевая соль (Carbenicillinum-dinatricum) 1 г — препарат группы полусинтетических пенициллинов. Активен в отношении грамотрицательных штамов, некоторых анаэробных бактерий.
В том числе подавляет стрептококки, стафилококки, кроме пенициллиназообразующих штаммов. Применяется при инфекциях кожи, мягких тканей, септицемии.
Дозировка определяется индивидуально в зависимости от вида инфекции, тяжести провесса и чувствительности возбудителя. Для внутримышечного введения растворяют 1 г в 2 мл воды для инъекций.
Для внутривенного введения применяют раствор с концентрацией не более 1 грамма в 10 мл 5 % глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 60 капель в минуту. Суточная доза 4—8 г в сутки, детям 0,05—0,1 г/кг/сут в 4—6 инъекций. Длительность лечения 10—14 дней.
Побочные действия всех пенициллиновых препаратов следующие: аллергические реакции (крапивница, отек Квинке, анафилаксия), со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (тромбоцитопения, геморрагический синдром), со стороны органов желудочно-кишечного тракта (транзиторное повышение уровня печеночных трансаминаз в крови, колит).
Кроме этого, часто отмечается обострение грибковой инфекции в виде кандидоза, дисбактериоза различной локализации.
Могут быть флебиты и инфильтраты в месте введения препарата.
Левомицетин (Levomycetinum):
Мужчинам с острым и подострым гонорейным уретритом и женщинами с острой гонореей нижнего отдела мочеполовой системы левомицетин назначают внутрь в курсовой дозе 6 г (по 3 г в день), при других формах гонореи — 10 г (первые 2 дня по 3 г, остальные — по 2 г в день). Разовые дозы в 0,5 г дают в равные промежутки времени с ночным перерывом в 7—8 ч, за 30 мин до еды.
Детям левомицетин назначают по 0,2—0,25 г 4 раза в день. Курсовая доза такая же, как и у взрослых, т.е. 6 г.
Побочные явления при указанных дозах препарата наблюдаются редко и проявляются в кратковременном появлении головной боли, понижении аппетита, тошноты, несколько учащенной дефекации, жидком стуле, которые отмены не требуют. Лишь у отдельных больных бывают более тяжелые побочные явления, сопровождающиеся повышением температуры, общей слабостью, рвотой, поносом. В таких случаях необходимо отменить дальнейшее применение препарата. В целях уменьшения побочных явлений рекомендуется назначать витамины В1, В2, С в виде драже.
Антибиотики тетрациклинового ряда:
1. Тетрациклин (Tetracyclinum).
2. Хлортетрациклин (Chlortetracyclinum).
3. Окситетрациклин (Oxytetracyclinum).
У мужчин с острым и подострым уретритом и у женщин с острой гонореей нижнего отдела мочеполовой системы тетрациклин, хлортетрациклин, окситетрациклин назначают в курсовой дозе 5 г (5 000 000 ЕД).
При острой осложненной гонорее у мужчин, восходящей — у женщин, а также при хронической гонорее курсовую дозу следует увеличить до 10 г.
Первые 2 дня назначают по 0,3 г и последующие дни по 0,2 г по 5 раз в день через равные промежутки времени. Ночной перерыв не должен превышать 7—8 ч. Для предупреждения развития кандидоза одновременно следует назначать нистатин по 500 000 ЕД 4 раза в день или леворин по 250 000 ЕД 4 раза в день.
Побочные явления при лечении этими антибиотиками в указанных дозах наблюдаются редко. У некоторых больных могут возникать различного рода поражения слизистых оболочек и кожи (стоматит, глоссит, вульвовагинит и др.), вызванные дрожжеподобными грибами Кандида. Кандидоз возникает обычно на 4—10-й день после начала приема антибиотика. У отдельных больных дрожжевые поражения могут принять затяжное течение. В таких случаях рекомендуется лечение большими дозами нистатина или леворина, поливитамины, полоскание рта 5%-ным раствором соды с последующим смазыванием языка 3—5%-ным раствором сернокислой меди, 10—20%-ным раствором буры в глицерине и др.
4. Метациклин, рондомицин (Methacyclinum, Rondomycinum) — синтетическое производное тетрациклина. При свежих острых и подострых неосложненных формах гонореи назначается внутрь после еды в дозе 0,6 г (первый прием), затем по 0,3 г каждые 6 ч: на курс лечения 2,4 г. При остальных формах гонореи — на курс 4,8 г.
У мужчин и женщин со свежей неосложненной и осложненной гонореей может быть применено лечение метациклином (рондомицином): больным свежей острой гонореей препарат дается в два приема по 1,2 г после еды с 8-часовым перерывом: на курс лечения 2,4 г.
Больным свежей торпидной гонореей назначают в три приема по 1,2 г после еды с 8-часовым перерывом: на курс лечения 3,6 г, а свежей осложненной гонореей — в четыре приема по 1,2 г после еды с 8-часовым перерывом: на курс лечения 4,8 г.
5. Доксициклин (Doxicyclinum). Больным свежими неосложненными острыми и подострыми формами гонореи препарат назначается внутрь по 0,1 г (первый прием 0,2 г) каждые 12 ч, на курс лечения 1,0 г. При остальных формах препарат назначают по этой же методике, но на курс 1,5 г.
Антибиотики макролиды:
1. Эритромицин (Erythromycinum). Мужчинам с острым и подострым уретритом и женщинам с острой гонореей нижнего отдела мочеполовой системы эритромицин назначается круглосуточно в курсовой дозе 8,8 млн. ЕД (2 дня по 400 000 ЕД 6 раз в сутки и последующие дни по 400 000 ЕД 5 раз в сутки). Больным остальными формами гонореи — 12,8 млн. ЕД по той же методике.
2. Олететрин (Oletetrinum). Мужчинам с острым и подострым уретритом и женщинам с острой гонореей нижнего отдела мочеполовой системы олететрин назначают в курсовой дозе 4 млн. ЕД; при остальных формах гонореи — 7,5 млн. ЕД и более. В первый день дают 1 250 000 ЕД (первый прием 500 000 ЕД и 3 приема по 250 000 ЕД), а в остальные дни по 250 000 4 раза в сутки через равные промежутки времени.
3. Эрициклин (Erycyclinum) содержит эритромицин и окситетрациклин по 0,125 г. Больным с острым и подострым течением заболевания препарат назначается по 0,25 г 5 раз в день после еды, на курс 3,0 г; при остальных формах заболевания 6,0 г (осложненных — 7,0 г).
Антибиотики аминогликозиды:
Канамицин (Kanamycinum) — антибиотик широкого спектра действия. Применяется в виде моно — или дисульфата канамицина, хорошо растворим в воде. Мужчинам с острым и подострым уретритом и женщинам с острой гонореей нижнего отдела мочеполовой системы канамицин назначается внутримышечно по 1 000 000 ЕД через 12 ч в курсовой дозе 3 000 000 ЕД, при других формах гонореи — 6 000 000 ЕД. При длительном применении препарат может оказывать нефро- и ототоксическое действие. Канамицин нельзя одновременно назначать с другими антибиотиками, обладающими отонефротоксическим действием.
Рифампицин (Rifmoicinum) — полусинтетический антибиотик. Мужчинам с острым и подострым уретритом и женщинам с острой гонореей нижнего отдела мочеполовой системы препарат назначают внутрь по 0,3 г (первый прием 0,6 г) каждые 6 ч за 30—60 мин до еды; на курс 1,5 г. При остальных формах гонореи — по этой же методике, на курс 6,0 г.
Беременным рифампицин противопоказан.
Цефалексин (Cephalexinum) — отечественный препарат цефалоспоринового ряда, выпускается в капсулах по 0,25 г. В первые 2 дня — по 0,5 г 4 раза в день, с 3-го дня — по 0,25 г 4 раза в день. Курсовая доза при свежей острой неосложненной гонорее — 5 г, при остальных формах — 7 г.
Комплексное применение антибиотиков:
Комплексное, т.е. одновременное лечение несколькими антибиотиками, назначают при тяжелопротекающих формах, осложненной и восходящей гонорее, гонорее прямой кишки, наличии смешанной инфекции или подозрении на таковую и безуспешном лечении несколькими последовательно примененными антибиотиками; курсовые дозы и методика такие же, как и при раздельном применении антибиотиков.
Рекомендуемые комбинации: пенициллин + стрептомицин, оксациллин + ампициллин (ампиокс), карбенициллин + канамицин, цефалексин + ампициллин (оба препарата внутрь), цефалоспорины + канамицин, цефалоспорины + метронидазол, канамицин + левомицетин, бисептол + канамицин, тетрациклин + нистатин или леворин.
Иммунотерапия является вспомогательным методом лечения гонорейных заболеваний и применяется с другими видами терапии с целью повышения реактивности организма в борьбе с инфекцией.
Специфическая иммунотерапия:
Применение гонококковой вакцины показано больным после безуспешной антибиотикотерапии при вялопротекающих рецидивах, при свежих торпидных и хронических формах заболевания, мужчинам с осложненной и женщинам с восходящей гонореей (по стихании острых воспалительных явлений). В амбулаторных условиях вакцинотерапия назначается одновременно с антибиотиками; в условиях стационара антибиотики назначают во время или в конце вакцинотерапии. Вакцину вводят внутримышечно в ягодичную область или внутрикожно. Реакция на введение гоновакцины бывает общей (недомогание, головные боли, общая слабость); температурной, очаговой (усиление выделений, болезненность в пораженных органах, помутнение мочи); и местной (болезненность в области инъекций).
При осложненной гонорее вакцинацию следует начинать с 200—250 млн. микробных тел. При торпидной и хронической формах гонореи начальные дозы гоновакцины — 300—400 млн микробных тел.
Инъекции гоновакцины делают с интервалами в 1—2 дня в зависимости от реакции, а дозу увеличивают каждый раз на 150—300 млн микробных тел.
Допустимая максимальная разовая доза не должна превышать 2 млрд. микробных тел, а количество инъекций — 6—8.
У женщин с торпидной и хронической формами гонореи можно применять очаговую вакцинацию в подслизистую шейки матки, уретры. В этих случаях вакцинацию начинают с малых доз: от 50 млн микробных тел, постепенно повышая до 150—200 млн. Этот метод вакцинации может сопровождаться очень бурной общей и температурной реакцией, наступающей через 20—30 мин после введения вакцины.
Очаговую вакцинацию следует применять только в условиях стационара и строго учитывать противопоказания к ней (беременность, менструация, острый воспалительный процесс).
У детей начальная доза гоновакцины не должна превышать 50—100 млн. микробных тел. Высшая однократная доза — 500 млн. микробных тел.
Детям до 3 лет вакцинотерапия не проводятся.
Противопоказания: активный туберкулез, органические поражения сердечно-сосудистой системы, гипертоническая болезнь, тяжелые заболевания почек и печени, истощение, выраженная анемия, аллергические заболевания, менструация.
Неспецифическая иммунотерапия:
Пирогенал применяется с целью неспецифической иммунотерапии у больных со свежими торпидными и хроническими формами гонореи и негонорейных воспалительных заболеваний нижнего отдела мочеполовых органов, а также при осложнениях (простатит, эпидидимит, аднексит, периаднексит и др.). Противопоказания: острые лихорадочные заболевания, беременность, гипертоническая болезнь, активный туберкулез, менструация.
Больным сахарным диабетом и лицам старше 60 лет препарат назначают с осторожностью, начиная с уменьшенных доз и повышая их только в зависимости от реакции.
Препарат назначают с 25—50 МПД у женщин и с 50—75 МПД у мужчин в виде внутримышечных инъекций, которые повторяют через 1—2 дня.
Доза пирогенала при последующих инъекциях увеличивается на 25—50—100 МПД (в зависимости от реакции). Максимальная доза (разовая) не должна превышать 1000 МПД. Курс лечения состоит из 10—15 инъекций. Следует добиваться повышения температуры тела в пределах 1 °С. При чрезмерно высоком повышении температуры, резком ознобе, головной боли, рвоте, боли в пояснице и внизу живота (эти явления продолжаются обычно 6—8 ч и исчезают без лечения) рекомендуется не снижать дозу препарата, а увеличить интервал между инъекциями (на 1—2 дня) или повторить последнюю дозу.
Применяется также пирогенал одновременно с гоновакциной. При этом начальная доза пирогенала 25—50 МПД, гоновакцины 200—300 млн. микробных тел. Затем разовые дозы пирогенала увеличивают на 50—150 МПД, гоновакцины на — 150—300 млн. микробных тел. Максимальная доза пирогенала 1000 МПД, гоновакцины — 1,2 млрд микробных тел. Оба препарата назначают в одном шприце.
Продигиозан — неспецифический иммуностимулятор, повышает интенсивность репаративно-восстановительных процессов. Показания к применению те же, что и к приему пирогенала, а также при длительных гонококковых процессах, не поддающихся лечению антибиотиками.
Противопоказания: заболевания сердечно-сосудистой и нервной системы. Продигиозан вводят внутримышечно. Дозу устанавливают индивидуально в зависимости от переносимости препарата, начиная с 15 мкг. Затем дозы увеличивают на 10—15 мкг в зависимости от реакции организма (общей, местной, очаговой). На курс лечения — 4 инъекции с интервалом в 4—5 дней. Максимальная разовая доза — 75 мкг.
Аутогемотерапия:
Показания: гонорейные осложнения, сопровождающиеся резкой болезненностью в пораженном органе, высокой температурой и тяжелым состоянием больного. После прекращения болей, снижения температуры и улучшения общего состояния следует перейти к более активной иммунотерапии вакциной.
При лечении собственной кровью больного клинические реакции (общая, температурная, местная, очаговая) обычно отсутствуют. По своей терапевтической эффективности аутогемотерапия уступает гоновакцине, но, в отличие от нее, обладает выраженным обезболивающим действием, которое наступает через 5—6 ч после инъекции.
Левамизол применяют внутрь циклами. Назначают по 150 мг один раз в сутки в течение 3 дней. После 4-дневного перерыва цикл повторяют. На курс лечения — 4 цикла. Левамизол назначают при повторных заболеваниях гонореей, торпидном и хроническом течении гонококковой инфекции, осложненном гонореей.
Калия оротат стимулирует восстановительные процессы в воспалительно-измененных тканях.
Больным гонореей назначают внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 20—30 дней.
Метилурацил стимулирует выработку антител, повышает фагоцитарную реакцию, ускоряет обратное развитие воспалительных процессов, оказывает противовоспалительное действие. Принимают внутрь после еды по 0,5 г 2 раза в день, курс лечения — 10—14 дней.
Биогенные стимуляторы:
Применяют для ускорения рассасывания инфильтратов в уретре и половых железах.
Противопоказания: сердечно-сосудистые заболевания, гипертония, острые желудочно-кишечные расстройства, нефрозонефрит, цирроз печени, беременность свыше 7 месяцев.
Экстракт алоэ назначают в виде ежедневных подкожных инъекций по 1 мл, курс — 15—30 дней; максимальная суточная доза — 3—4 мл. При болезненности инъекций вводят предварительно 0,5 мл 2%-ного раствор новокаина.
ФИБС вводят под кожу по 1 мл 1 раз в день, на курс — 15—20 инъекций.
Пелоидодистилат — показания к применению, дозы, длительность курса лечения и противопоказания такие же, как для препарата ФИБС.
Стекловидное тело вводят под кожу ежедневно по 2 мл в течение 15—20 дней.
Примечание: все виды иммунотерапии рациональнее проводить до назначения антибиотиков. При амбулаторном лечении, с учетом эпидемической настороженности, антибиотики и иммунотерапия назначаются одновременно.
Лечение рецидивов заболевания:
Перед назначением терапии целесообразно определить чувствительность гонококков к антибактериальным препаратам.
1. Доксициклин — 0,1 г (первый прием 0,4 г) каждые 12 ч. На курс — 1,0 г препарата.
Одновременно с первым приемом доксициклина дается внутрь 4 таблетки (1,92 г) бисептола и далее по 4 таблетки через каждые 8 ч, на курс — 16 таблеток (7,68).
Одновременно или за 4 дня до назначения этиотропной терапии назначают левамизол по 1 таблетке 0,15 один раз в неделю, на курс — 8 таблеток.
2. Эрициклин — внутрь по 0,25 г 5 раз в день, на курс — 6,0 г. Одновременно сульфатон по 4 таблетки 1,4 г 1 раз в день, на курс — 5,6 г.
3. На фоне применения антибиотика одновременно внутримышечно вводится трипсин по 5 мг 2 раз в день или 10 мг 1 раз в день в течение 6 дней.
Лечение смешанной инфекции:
Лечение смешанной инфекции (гонорейно-хламидийной, гонорейно-трихомонадной и др.). При гонорейно-трихомонадной инфекции при острой и подострой форме заболевания проводят одновременно противогонорейное и противоцистодное лечение; при хронических, осложненных и затянувшихся случаях вначале проводят противотрихомонадное лечение на фоне специфической и неспецифической иммунотерапии и местного лечения, по окончании местной терапии назначают противогонорейное лечение.
При гонорейно-уреоплазменной инфекции назначается доксициклин 0,3 г в первый прием, затем по 0,1 г через каждые 12 ч; на курс — 1,0 г. Или метациклин 0,6 г на первый прием, затем по 0,3 г через каждые 6 ч; на курс для мужчин — 3,9—4,8 г, для женщин — 7,1 г.
При гонорейно-хламидийно-уреоплазменной инфекции может быть назначено комбинированное применение антибиотиков рифампицина и эритромицина. При такой методике рифампицин назначается однократно — 0,9 г в первый день, 2—3-й день — по 0,15 г 4 раза в день, 4—5-й день — по 0,15 г 3 раза в день, на курс — 3,0 г. Одновременно дается эритромицин внутрь по 0,5 г 4 раза в день, на курс — 12,0 г. На фоне антибиотиктерапии вводят внутримышечно дезоксирибонуклеазу ежедневно по 25 мг в сутки в течение 6 дней.
При торпидных и хронических случаях назначают иммунотерапию и местное лечение. Антибиотики применяют в середине или в конце приема иммуностимуляторов.
Последние комментарии