Бериллиоз

Острый и хронический бериллиоз вызваны ингаляцией пыли или паров бериллиевых соединений и продуктов. Острый бериллиоз в настоящее время встречается редко; Хронический бериллиоз характеризуется формированием гранулем во всем организме, особенно в легких, внутригрудных лимфатических узлах и коже.

Хронический бериллиоз вызывает прогрессирующую одышку, кашель и недомогание. Диагноз устанавливается сопоставлением анамнеза, бериллиевого теста пролиферации лимфоцитов и биопсии. Лечение бериллиоза проводится глюкокортикоидами.

Что вызывает бериллиоз?

Воздействие бериллия является частой, но нераспознанной причиной заболевания во многих отраслях промышленности, включая бериллиевую горную разведку и добычу, производство сплавов, обработку металлических сплавов, электронику, телекоммуникации, ядерное оружие, средства защиты, авиацию, автомобилестроение, космическую промышленность и переработку электроники и компьютеров.

Острый бериллиоз представляет собой химический пневмонит, вызывающий диффузные паренхиматозные воспалительные инфильтраты и неспецифический интраальвеолярный отек. Другие ткани (например, кожа и конъюнктива) могут быть также поражены. Острый бериллиоз в настоящее время встречается редко, поскольку большинство отраслей промышленности уменьшило уровни воздействия, но в 1940-1970 годы случаи были частыми, и многие прогрессировали от острого бериллиоза до хронического.

Хронический бериллиоз остается частым заболеванием в отраслях промышленности, которые используют бериллий и бериллиевый сплав. Заболевание отличается от большинства пневмокониозов, поскольку является клеточной реакцией гиперчувствительности. Бериллий представляется CD4+ Т-лимфоцитам антиген-презентирующими клетками, преимущественно в контексте молекул HLA-DP. Т-лимфоциты в крови, легком или других органах, в свою очередь, распознают бериллий, пролиферируют и формируют клоны Т-лимфоцитов. Затем эти клоны вырабатывают провоспалительные цитокины типа фактора некроза опухоли ФНО-а, IL-2 и интерферона гамма. Они усиливают иммунную реакцию, приводя к формированию мононуклеарных инфильтратов и неказеозных гранулем в органах-мишенях, где оседает бериллий. В среднем у 2-6 % людей, подвергшихся воздействию бериллия, развивается бериллиевая сенсибилизация (определяемая как положительная пролиферация лимфоцитов крови на бериллиевую соль in vitro), в большинстве приводящая к развитию заболевания. Определенные группы высокого риска, например работающие с бериллиевыми металлами и сплавами, имеют распространенность хронического бериллиоза более 17 %. Рабочие, имеющие опосредованные контакты, например секретари и охранники, также склонны к развитию сенсибилизации и заболевания, но более редко. Типичные патологические изменения — диффузная гранулематозная реакция лимфоузлов легких, корней и средостения, гистологически не отличимая от саркоидоза. Раннее формирование гранулем с мононуклеарными и гигантскими клетками также может встречаться. Если клетки вымываются из легких во время бронхоскопии, обнаруживается большое количество лимфоцитов (бронхоальвеолярный лаваж [БАЛ]). Эти Т-лимфоциты пролиферируют, если подвергаются воздействию бериллием in vitro, в большей степени, чем клетки крови (бериллиевый тест пролиферации лимфоцитов [БТПЛ]).

Симптомы бериллиоза

Пациенты с хроническим бериллиозом часто имеют одышку, кашель, потерю массы тела и очень изменчивую картину рентгенографии грудной клетки, обычно характеризующуюся диффузной интерстициальной консолидацией. Пациенты жалуются на внезапную и прогрессирующую одышку при физической нагрузке, кашель, боль в грудной клетке, потерю массы тела, ночные поты и усталость. Симптомы бериллиоза могут развиться в течение месяцев после первого контакта или более чем через 40 лет после прекращения воздействия. У некоторых людей заболевание остается бессимптомным. Рентгенография грудной клетки может быть нормальной или выявить разбросанные инфильтраты, которые могут быть очаговыми, ретикулярными или иметь вид матового стекла, часто с аденопатией корня, напоминая изменения, характерные для саркоидоза. Также встречается милиарная структура. Рентгенография грудной клетки с высокой разрешающей способностью более чувствительна, чем обычная рентгенография, хотя случаи доказанного биопсией заболевания встречаются даже у пациентов с нормальной картиной, полученной с помощью методов визуализации.

Диагностика бериллиоза

Диагноз зависит от анамнеза контакта, адекватных клинических проявлений и патологических анализов крови и/или БАЛ БТПЛ. БАЛ БТПЛ является очень чувствительной и специфичной, помогая отличать хронический бериллиоз от саркоидоза и других форм диффузных заболеваний легких.

Лечение бериллиоза

Некоторым пациентам с хроническим бериллиозом никогда не требуется лечения из-за относительно медленного прогрессирования заболевания. Лечение проводится глюкокортикоидами, которые приводят к симптоматическому выздоровлению и улучшению оксигенации. Лечение бериллиоза обычно начинается только у тех пациентов, которые имеют значительные симптомы и признаки нарушения газообмена или быстрого снижения функции легкого или оксигенации. Симптоматическим пациентам с нарушенной легочной функцией назначается преднизолон в дозе от 40 до 60 мг перорально 1 раз в сутки или через день в течение 3-6 мес, после чего повторно исследуются показатели легочной физиологии и газового обмена, чтобы документировать ответ на терапию. После этого доза постепенно снижается до самой низкой, которая способна поддерживать симптоматическое и объективное выздоровление (обычно приблизительно 10-15 мг 1 раз в сутки или через день). Обычно требуется пожизненная терапия глюкокортикоидами. Имеется удивительное указание на то, что дополнительное назначение метотрексата (перорально 10-25 мг 1 раз в неделю) позволяет снизить дозы глюкокортикоидов при хроническом бериллиозе, подобно тому, что наблюдается при саркоидозе.

При остром бериллиозе часто развиваются отек и геморрагии в легких. При тяжелом течении заболевания необходима искусственная вентиляция легких.

В отличие от многих случаев саркоидоза, спонтанное выздоровление при хроническом бериллиозе происходит редко. У больных с хроническим бериллиозом в терминальной стадии трансплантация легких может быть средством спасения жизни. Другие вспомогательные меры, например дополнительная кислородотерапия, легочная реабилитация и препараты для лечения правожелудочковой недостаточности, используются по необходимости.

Как предотвратить бериллиоз?

Уменьшение количества индустриальной пыли — основное средство предотвращения бериллиевого воздействия. Воздействия должны быть уменьшены до уровней, которые должны быть настолько низкими, насколько это достижимо, желательно более чем в 10 раз ниже существующих стандартов OSHA — для уменьшения риска сенсибилизации и хронического бериллиоза. Медицинское наблюдение с применением исследования БТПЛ крови и рентгенографии грудной клетки рекомендуется всем подвергнутым воздействию рабочим, включая таковых с прямым или косвенным контактом. Бериллиоз (как острый, так и хроническый) должен быть быстро распознан, и сенсибилизированные рабочие отстранены от дальнейшего контакта с бериллием.

Какой прогноз имеет бериллиоз?

Острый бериллиоз может быть фатальным, но прогноз обычно хороший, если пациенты не прогрессируют к хроническому бериллиозу. Хронический бериллиоз часто приводит к прогрессирующей потере дыхательной функции. Ранние расстройства включают обструктивный тип нарушения дыхания и уменьшенную оксигенацию при исследовании газового состава крови в покое и при нагрузке. Сниженная диффузионная способность монооксида углерода (DL^) и рестрикция появляются позже. Легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность развиваются приблизительно в 10 % случаев, приводя к смерти от легочного сердца. Бериллиевая сенсибилизация прогрессирует в хронический бериллиоз приблизительно у 8 % выявленных при медицинских обследованиях сенсибилизированных больных в год. Подкожные гранулематозные узелки, вызванные инкапсуляцией бериллиевой пыли или заноз, обычно сохраняются до иссечения.