Исследование нейрокогнитивных функций больных, прервавших АРТ, принесло неожиданные результаты.

Как известно, ВИЧ проникает через гемато-энцефалический барьер и может вызывать нарушения деятельности центральной нервной системы (ЦНС) различной степени тяжести — от тяжелой ВИЧ-ассоциированной деменции до легких когнитивных нарушений. Уже в острой степени ВИЧ инфекции может наблюдаться поражение ЦНС, так как ВИЧ преодолевает гемато-энцефалический барьер в течение нескольких дней после заражения.

Подавляя репликацию ВИЧ комбинированная антиретровирусная терапия (кАРТ) значительно снижает вероятность развития нарушей со стороны ЦНС у ВИЧ инфицированных больных. Более того, у больных с уже развившимися нарушениями, инициация кАРТ ведет к улучшению состояния. В связи с этим было бы логично предположить, что перерывы кАРТ, целесообразность которых оценивалась в нескольких исследованиях прошлых лет, приведут к ухудшению состояния ЦНС ВИЧ инфицированных больных. Такую гипотезу выдвинули и протестировали американские ученые, проведя анализ данных исследования AIDS Clinical Trials Group (ACTG) 5170. Неожиданные результаты их работы опубликованы в одном из последних номеров журнала Neurology.
Методы и ход исследования.
Исследование ACTG 5170 было проспективным обсервационным многоцентровым исследованием. В него включались получающие антиретровирусную терапию (АРТ) бессимптомные ВИЧ инфицированные больные с хорошими лабораторными показателями (уровень CD4 > 350 кл/мкл), желающие прервать АРТ на некоторое время. На первом этапе исследования больные прерывали АРТ, а на втором — возобновляли терапию либо при снижении уровня CD4 лимфоцитов до ≤ 250 клеток/мкл, либо через 96 недель наблюдения. Нейрокогнитивное обследование проводилось каждые 24 недели (всего 4 раза) и включало в себя тест связи чисел (Trail-Making Test A & B) и оценку по шкале Векслера (Wechsler Adult Intelligence Scale). При выполнении данного теста связи чисел задача больного – соединить между собой группу чисел от 1 до 25 как можно быстрее. Шкала Векслера широко используется для оценки интеллекта. Считается, что в совокупности эти два теста позволяют оценить как ВИЧ-ассоциированные нейрокогнитивные нарушения, так и токсическое влияние АРТ на ЦНС. Для данного исследования результаты тестов в дальнейшем подвергались стандартизации, для чего были внесены поправки на пол, возраст, образование и этническую принадлежность. Далее рассчитывали суммарный нейрофизиологические балл для каждого больного. Нейрокогнитивное нарушение диагностировалось, если суммарный нейрофизиологический балл был ниже среднего на 1 стандартное отклонение (СО) в двух из трех тестов или на 2 СО в одном из трех тестов.
Результаты.
Всего в исследование были включены 167 больных из 31 центра. Медиана наблюдения составила 96 недель после отмены АРТ и 45 недель после возобновления АРТ. Полностью исследование завершили 144 больных, данные о 23 больных были неполными. Исходный уровень ВН ≤ 400 копий/мл отмечался у 137 (82%) больных, а уровень < 50 копий/мл - у 106 (64%). У 23 больных надир (самый низкий уровень в прошлом) CD4 клеток был < 350 клеток/мл. Медиана надира в когорте составила 436 клеток/мкл. Большинство больных были мужского пола (83%), белыми (65%). Медиана исходного уровня CD4 клеток составила 833 клеток/мкл, уровень CD4+ ≤ 500 был у 12 (7%) больных. Средняя длительность АРТ до включения в исследование составила 4,5 лет (от 6 мес. до 15 лет). В начале исследования нейрокогнитивные нарушения различной степени были диагностированы у 41% больных. Исследователи обнаружили, что временная отмена АРТ вела не к ухудшению, а к улучшению среднего суммарного нейрофизиологического балла. Причем это улучшение нарастала со временем. Средний суммарный нейрофизиологический балл увеличился на 0,22, 0,39, 0,53 и 0,74 на соответственно 24, 48, 72 и 96 неделях исследования. Все изменения нейрофизиологического балла были статистически значимыми (р< 0,001). При этом не было найдено значительного изменения нейрокогнитивных функций у 46 больных, возобновивших прием антиретровирусных препаратов до 96 недели наблюдения. К 96 неделе наблюдения нейрокогнитивные нарушения исчезли у 59% больных, у которых они наблюдались на момент начала исследования. Проведя дополнительный анализ, исследователи исключили влияние на результаты обучения пациентов в ходе повторного тестирования. Также было исключено влияние на результаты того, что не все больные наблюдались 96 недель (изучалась возможность того, что из исследования выпали именно больные с нейрокогнитивными нарушениями). Исследователи также пытались определить влияние текущей вирусной нагрузки и надира числа CD4 клеток на суммарный нейрофизиологический балл. Они не нашли различия между подгруппами больных с определимой и больных с неопределимой вирусной нагрузкой. Была найдена лишь статистически незначимая тенденция к более высокому баллу у больных с более высоким надиром CD4 (р=0,08). Исследователи обнаружили, что у больных, прервавших АРТ, в состав которой входил эфавиренц, имело место более значительное увеличение суммарного нейрофизиологического балла по сравнению с больными, не принимавшими данный препарат. Сходный анализ в отношении зидовудина, ставудина и абакавира не показал различия между подгруппами принимавших и не принимавших данные препараты больных. Выводы. Исследователи констатируют тот факт, что в данной когорте больных отмена АРТ приводила к статистически значимому улучшению нейрокогнитивных функций ВИЧ инфицированных больных. При этом в противоречии с результатами других исследований не было найдено улучшения нейрокогнитивных функций после возобновления приема антиретровирусных препаратов. Авторы исследования пишут, что в связи с последними рекомендациями раннего начала АРТ необходимо провести тщательное проспективное исследование для того, чтобы сравнить влияние АРТ и неконтролируемой репликации ВИЧ на нейрокогнитивные функции больных. Источник. Robertson, K.R et al. Neurocognitive effects of treatment interruption in stable HIV-positive patients in an observational cohort. Neurology. 2010 Apr 20;74(16):1260-6. Epub 2010 Mar 17. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20237308