Возможности диагностики и лечения мочеполового шистосоматоза в современных условиях

Возможности диагностики и лечения мочеполового шистосоматоза в современных условиях

Введение

Шистосомоз – паразитарное заболевание, занимающее по распространённости второе место в мире после малярии. Около 95% случаев инфицирования вызваны Schistosoma haematobium, основным известным возбудителем мочеполового шистосомоза (МШ), и Schistosoma mansoni. Согласно данным ВОЗ в 2016 году профилактическое лечение шистосомоза проводилось лишь 88 млн. человек из 206,5 млн. инфицированных. Группы населения с высоким и средним риском инфицирования шистосомозом проживают в 52 странах, 92% людей, нуждающихся в лечении, живут в Африке. По свидетельству Брико Н. И. и Покровского В.И. глобализация меняет существо эпидемического процесса, влияет на все его составные элементы, в ряде случаев существенно ускоряя появление и распространение инфекционных болезней. Данное обстоятельство способствует распространению «экзотических» инфекций из стран тропического пояса на территорию нашей страны и страны Европы. Рядом исследователей описаны спорадические случаи МШ на территории Российской Федерации, а также источники инфицирования данным заболеванием.

Инфицирование S. Haematobium, возбудителя МШ, происходит при использовании инфицированной воды в хозяйственных целях. Попадая в кровеносную систему, шистосома проникает в органы малого таза, откладывая яйца в подслизистом слое мочевого пузыря либо половых органах. Под воздействием сокращения гладкой мускулатуры часть яиц выделяется в просвет мочевого пузыря, а затем в окружающую среду. Оставшиеся яйца вызывают тканевое асептическое воспаление, что в свою очередь, приводит к образованию специфических гранулем за счёт механизма активной пролиферации иммунокомпетентных клеток.

Формирование гранулём претерпевает ряд фаз. В ранней фазе в поражённых шистосомами участках преобладают воспалительные процессы. Клетки гранулём активно секретирует хемокины, цитокины и другие противовоспалительные медиаторы, постепенно переходя в фазу паренхиматозно – мезенхимальной трансформация клеток, с преобладанием элементов фиброза с отложением кальция в гранулёмах.

Описанные процессы способствуют возникновению ряда типичных для МШ урологических осложнений, таких как: кальцификация стенки мочевого пузыря, специфические гранулёмы, плоскоклеточной метаплазии (ПМ), что в свою очередь может приводить к развитию контрактуры шейки мочевого пузыря, стриктурам мочеточников, уменьшению объёма мочевого пузыря. Дальнейшее развитие осложнений МШ может стать причиной смертельного исхода в результате нарастающей почечной недостаточности вследствие восходящего инфицирования верхних мочевыводящих путей и развития гидронефроза [11]. Мочеполовой шистосомоз часто сопровождается хронической бактериальной суперинфекцией, способствующей плоскоклеточной трансформации клеток уротелия [12]. Наиболее неблагополучным осложнением МШ, непосредственно влияющим на число случаев смерти, является рак мочевого пузыря (РМП). Международным агентством по изучению рака (МАИР) S. haematobium признана биологическим агентом, входящим в группу биологических канцерогенов [1].

Нами изучены и проанализированы данные о диагностике и лечении МШ и его осложнений среди жителей провинции Бенгела (республика Ангола), проживающих в нескольких эндемичных регионах МШ.

Материалы и методы

Анализируются результаты наблюдения 181 больного провинции Бенгела (республика Ангола), впервые обратившихся с жалобами на примесь крови в моче, с 2009 по 2010 гг.

Всем больным МШ выполнялось комплексное исследование, включавшее в себя: цитологическое исследование осадка мочи (ЦИОМ), ультразвуковое исследование почек и малого таза (УЗИ), и эндоскопическую диагностику (цистоскопия, или ЦС). В результате проведённых мероприятий всем пациентам установлен диагноз: «Мочеполовой шистосомоз»: в 142 (78,5%) случаях подтверждён МШ, у 39 (21,5%) пациентов выявлен шистосомный РМП (шРМП). Все пациенты шРМП были оперированы в урологическом отделении регионального госпиталя. Характеристики больных макрогематурией представлены в таблице 1.

Таблица 1. Характеристики пациентов c макрогематурией, находившихся под наблюдением с 2009–2010 гг.

Характеристики пациентов Число больных, абс
Средний возраст, лет 29,3
мужчины 27,2
женщины 31,4
Пол
мужской 108
женский 73
Продолжительность макрогематурии (мес.)
-3-6 147
-6-12 33
-12-18 1
>18 —
Расовая принадлежность 181
негроидная раса —
белая раса/
Место проживания
город 23
— сельская местность 158
Распространённость поражения слизистой оболочки*:
единичные участки (2 см) 35
Примечания: * – участки слизистой оболочки мочевого пузыря с пролиферативными воспалительными изменениями у больных с МШ.

Как следует из таблицы 1, основной контингент пациентов МШ составили жители сельской местности, трудоспособного возраста 25-27 лет, с незначительным преобладанием мужчин. У наибольшего количества пациентов продолжительность макрогематурии составляла от 3 до 6 месяцев, а изменения уротелия характеризовались участками, не превышающими 2 см.

Как следует из таблицы 1, основной контингент пациентов МШ составили жители сельской местности, трудоспособного возраста 25-27 лет, с незначительным преобладанием мужчин. У наибольшего количества пациентов продолжительность макрогематурии составляла от 3 до 6 месяцев, а изменения уротелия характеризовались участками, не превышающими 2 см.

Результаты исследования

Комплексное обследование пациентов МШ (n=142) проводилось в амбулаторных условиях. Цитологическое исследование осадка мочи (ЦИОМ) подтвердило наличие шистосом у 38 (26,8%) пациентов. При проведении УЗИ органов малого таза наличие специфических гранулём слизистой оболочки мочевого пузыря установлено у 28 (19,7%) больных, в 7 (4,9%) случаях обнаружен гидронефроз, а кальцификация и утолщение стенки мочевого пузыря – в 10 (7%) и в 99 (69,7%) случаях, соответственно. При эндоскопическом исследовании гранулематозные изменения мочевого пузыря выявлены у 68 (47,9%) больных. Результаты выполнения диагностических мероприятий отражены в таблице 2.

Таблица 2. Итоги диагностических мероприятий у больных с МШ

Вид исследования Показатель Число больных (%) с учетом периода наблюдения
ЦИОМ Число позитивных ответов 38 (26,8)
Гранулематозные изменения 28 (19,7)
УЗИ Гидронефроз 7 (4,9)
Кальцификация стенки 10 (7)
Утолщение стенки 99 (69,7)
ЦС ПМ 101 (71,1)
«Песчаные участки» 142 (100)
Пролиферативные изменения (2 см) 35 (24,6)

Как следует из результатов наблюдений, стандартный и наиболее распространённый метод верификации МШ методом ЦИОМ не всегда позволяет подтвердить наличие у больного данного заболевания. Ультразвуковой метод позволяет выявить наиболее типичные признаки МШ, такие, как утолщение и кальцификацию стенки мочевого пузыря, наличие гранулематозных изменений уротелия. Тем не менее, диагностика небольших <2 см гранулематозных образований может быть затруднительна, что говорит о необходимости выполнения ЦС всем больным МШ, при необходимости дополняемой «холодной» или трансуретральной биопсией с последующим гистологическим исследованием. При выполнении ЦС у 33 (23,2%) пациентов были обнаружены «песчаные участки» и специфические гранулёмы слизистой оболочки мочевого пузыря 2 см в диаметре, сливного либо множественного характера, выполнена ТУРМП, сочетавшаяся с эндоскопическим рассечением устья мочеточника в 4 (2,8%) случаях. Всем больным проводилась терапия препаратом празиквантел (40 мг/кг) до операции, и антибактериальная терапия в течение 7 дней антибактериальными препаратами фторхинолонового ряда. Контрольные исследования в этой группе включали в себя ЦИОМ с тестом на МШ, УЗИ мочевого пузыря и почек. Повторную ЦС выполняли в среднем через 35±2,5 дней. Результаты контрольных наблюдений показали восстановление нормальной структуры слизистого слоя мочевого пузыря у всех больных после ТУРМП, умеренный гидронефроз сохранялся у 1 (0,7%) пациента. Из 33 (23,2%) больных, получавших только антибактериальную и антипротозойную терапию, гранулёмы сохранялись у 7 (4,9%) пациентов, в связи с чем, выполнен ТУРМП, контрольные исследования этим больным осуществлялись в том же режиме, с результатом в виде полной регрессии образований.

Средняя продолжительность пребывания в стационаре ДС составила 2,3±1,1 дня. При проведении эндоскопического лечения осложнений не зафиксировано. По окончании лечения обязательным было проведение беседы с больным о профилактике развития МШ.

Обсуждение

Наиболее доступный лабораторный тест мочи на шистосомоз, а также УЗИ не всегда позволяет верифицировать данное заболевание. Применение комплексного подхода, включающего в себя взаимодополняющие методы исследования, такие как ЦИОМ, УЗИ, ЦС и, по показаниям, ТУР мочевого пузыря, с последующим гистологическим исследованием позволяют добиться наиболее полной картины поражения мочевого пузыря при МШ, а также оценить состояние верхних мочевых путей. Как показало данное исследование, в ряде случаев консервативная терапия не приводит к полному регрессу гранулематозных изменений. По свидетельству Gentile J.M., значительные морфологические изменения стенки мочевого пузыря при осложнённом МШ приводят к нарушению пассажа мочи, что обуславливает дополнительный канцерогенный риск в плане возникновения шРМП . Таким образом, активная хирургическая тактика оправдана при крупных гранулематозных образованиях и, вероятно, способна снизить канцерогенный риск у данного контингента больных. Применение эндоскопической аппаратуры даёт возможность выполнять этот вид вмешательства с минимальным количеством осложнений. Динамическое наблюдение за пациентами МШ позволяет оценить результаты лечения на любом этапе и применить малоинвазивные хирургические методики при неэффективности консервативной терапии. Мы считаем проведение контрольной ЦС у больных при неосложнённом МШ нецелесообразным, при условии правильного выполнения инициальной ЦС, адекватных показаний к консервативному лечению и адекватной терапии пациента.

Выводы

Обследование пациентов МШ с использованием комплекса указанных диагностических методов позволяет наиболее полно оценить объем патологических изменений в стенке мочевого пузыря, что даёт возможность выбора хирургического метода лечения, дополняющего антипаразитарную и антибактериальную терапию. Эндоскопические методы диагностики на основе выработанных показаний целесообразно выполнять всем больным МШ и при необходимости должны дополняться биопсией поражённых участков.

Иллюстрация к статье: Яндекс.Картинки
Самые свежие новости медицины на нашей странице в Вконтакте

Читайте также

Оставить комментарий

Вы можете использовать HTML тэги: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>