Операцию пульмонэктомии нельзя считать щадящей, как экономную резекцию или (относительно) лобэктомию. Поскольку при удалении легкого организм теряет хотя один из парных, но целый орган, с которым неизбежно утрачивается какое-то количество функционирующей легочной ткани с ее сосудами, при решении вопроса о пульмонэктомии необходимо установить, способно ли остающееся легкое обеспечить достаточный газообмен организма больного для его существования. Показанием для пульмонэктомии является тотальное поражение легкого туберкулезным процессом либо, при сравнительно ограниченном туберкулезном поражении, вторичные или сопутствующие изменения или осложнения. Удаление легкого показано при следующих патологических изменениях: фиброзно-кавернозный туберкулез с диссеминацией в пределах того же легкого; поликавернозное поражение одного легкого с локализацией каверн в различных долях; фиброзно-кавернозный туберкулез в сочетании с неспецифическим нагноительным процессом; разрушенное легкое туберкулезной этиологии (кавернозно- и поликавернозно-цирротический туберкулез); посттуберкулезный рубцовый стеноз главного бронха с вторичным поражением легочной паренхимы; казеозная пневмония, выходящая за пределы доли; те же изменения при наличии ограниченного туберкулезного процесса во втором легком. Показание основано на многочисленных наблюдениях, согласно которым после удаления основного очага туберкулезного поражения наступает, как правило, излечение менее выраженного процесса в остающемся легком. При оценке противопоказаний должен быть учтен прежде всего характер самих показаний.
При показаниях к пульмонэктомии, продиктованных жизненной необходимостью, связанной с легочным кровотечением, противопоказания могут считаться относительными и требуют индивидуальной оценки в каждом отдельном случае. Современные достижения анестезиологии и реаниматологии позволяют несколько расширить показания к операции удаления легкого. Пульмонэктомия, обусловленная витальными показаниями, может быть выполнена в условиях хронической дыхательной недостаточности при значительной редукции показателей функции внешнего дыхания с вполне удовлетворительным исходом у большинства больных. В свете накопленного опыта пересмотрено и такое противопоказание к пульмонэктомии, как поражение туберкулезом, в том числе и деструктивным, контралатерального легкого в пределах не более доли. При наличии ограниченного деструктивного процесса в остающемся легком и его функциональной полноценности удаление основного очага инфекции и интоксикации позволяет рассчитывать на заживление процесса в единственном легком и выздоровление больного под влиянием последующей комплексной антибактериальной и общеукрепляющей терапии. Наиболее частым основанием в отказе от пульмонэктомии является хроническая дыхательная недостаточность. К оценке подобного характера противопоказаний следует подходить дифференцированно. При высокой степени общей интоксикации организма, связанной с активностью и прогрессирующим характером специфического легочного процесса, дыхательная недостаточность в значительной мере носит характер токсикоинфекционных нарушений, и устранение оперативным путем основного источника интоксикации может привести к значительному улучшению функции дыхания, что наблюдается при благоприятном течении послеоперационного периода. В ряде случаев при пульмонэктомии удаляется практически нефункционирующий орган, являющийся источником шунтирования венозной крови. Удаление такого легкого может улучшить функциональный статус больного.
Удаление правого легкого из переднебокового доступа После выделения легкого из сращений передний край его захватывают легочными зажимами, которые ассистент слегка потягивает на себя. Для обнажения сосудов корня легкого медиастинальную плевру над корнем рассекают и тупфером сдвигают в сторону средостения и к периферии в сторону легкого. Клетчатку, покрывающую переднюю поверхность сосудов легкого, отделяют тупфером, мелкие сосуды коагулируют. Поверхностно прилежит и первой обнажается верхняя легочная вена, которая частично прикрывает собой нисходящий ствол правой легочной артерии. Определение границы между правой легочной артерией и верхней легочной веной — важный момент. При обработке сосудов корня правого легкого можно начинать с выделения легочной артерии или верхней легочной вены. В первом случае выделяют и рассекают фасциальную связку, которая сверху от перикарда направляется к наружной поверхности легочной артерии и, как бы окружая ее, идет к развилке правого главного бронха. После рассечения фасциальной связки тупфером отодвигают верхнюю полую вену. Обнажается верхняя полуокружность легочной артерии. Затем диссектором или зажимом Федорова (иногда это удается тупфером или пальцем) проникают по задней поверхности артерии сверху вниз и конец диссектора или зажима выводят между нижним краем легочной артерии и верхней легочной веной. Таким образом, легочная артерия оказывается отпрепарированной и освобожденной от других элементов корня легкого. После того как артерия выделена с одной стороны до перикарда, с другой — до ее долевых ветвей, приступают к перевязке артерии. Хирург раздвигает бранши диссектора, на которых располагается артерия, и помощник вводит между ними конец шелковой нити. Зажав конец нити в зажим, извлекают инструмент с нитью и ею перевязывают легочную артерию у перикарда. Так же проводят вторую нить, которой перевязывают периферический конец легочной артерии. При короткой легочной артерии периферическую лигатуру накладывают по отдельным долевым или сегментарным сосудам. Между центральной и периферической лигатурами накладывают прошивную лигатуру, отступя на 3—4 мм от центральной. Пересекают легочную артерию ближе к дистальной лигатуре. Для предосторожности целесообразно периферическую лигатуру на легочной артерии фиксировать прошиванием через легочную ткань, это предупреждает ее соскальзывание.
Следующим этапом является выделение легочных вен. Вначале отпрепаровывают верхнюю легочную вену. После того как удалось обойти диссектором верхнюю легочную вену, последнюю перевязывают по той же методике, что и легочную артерию, и пересекают. Препаровка и перевязка нижней легочной вены справа не представляет трудностей и производится по обычной методике. Необходимо лишь помнить, что нижняя легочная вена располагается ниже и глубже, чем верхняя вена, и нередко бывает окружена лимфатическими узлами. Прежде чем выделить нижний край нижней легочной вены, следует разрушить легочную связку. Это осуществляется следующим образом. Захватив нижнюю долю легкого окончатым зажимом, легкое оттягивают кпереди и кверху. Подтягивая легкое, под легочную связку помещают лампочку торакоскопа и при проходящем свете диссектором у нижнего края нижней легочной вены проделывают отверстие, через которое проводят две лигатуры. Между ними рассекают легочную связку. В тех случаях, в которых верхняя долевая вена закрывает доступ к артерии, начинать обработку сосудов следует с выделения, перевязки и пересечения верхней долевой вены. После ее рассечения открывается свободный доступ к артерии. При выделении главного бронха отделяют от него окружающие и прилегающие к бронху лимфатические узлы. Бронх необходимо выделять как можно ближе к бифуркации, с тем чтобы сформировать короткую культю для предупреждения осложнений, связанных с застоем в длинной культе бронхиального секрета, обычно инфицированного. Одно из непременных условий — бережное отношение к перибронхиальной клетчатке, так как излишняя травматизация нарушает кровоснабжение образуемой бронхиальной культи, что снижает репаративную способность и может явиться одной из причин возникновения бронхиального свища. При выделении бронха бронхиальные артерии перевязывают тонкими капроновыми лигатурами. Остановка кровотечения из перибронхиальной клетчатки с помощью электрокоагулятора опасна, так как это не гарантирует от возникновения повторного кровотечения и при электрокоагуляции может происходить повреждение стенки бронха. Как уже было сказано выше, ушивание культи бронха можно осуществлять разными способами. Надежно закрывают культю бронха танталовые скрепки, наложенные с помощью аппаратов УКБ или УКЛ. После наложения аппарата и прошивания бронха рассечение его производят скальпелем по краю наложенного инструмента и культю смазывают настойкой йода. На периферическую часть накладывают перед отсечением бронходержатель или зажим. При наложении на бронх прошивающего аппарата необходимо исключить попадание в шов блуждающего нерва, стенки пищевода. Шов культи бронха можно осуществить и ручным способом по Суиту однорядными узловыми швами шелковыми нитями через все слои бронха на атравматических иглах. В этих случаях на бронх накладывают бронхофиксатор. Нейтральнее наложенного зажима капроном на круглой игле накладывают швы через все слои бронха, захватывая и сближая дупликатуру его стенок. Каждому последующему шву предшествует надсечение дупликатуры стенок бронха, достаточное для наложения очередного шва.
Культя может быть также ушита перибронхиальными швами в модификации Богуша. Обычно бывает достаточно 4—7 швов на культю главного бронха для полной ее герметизации. После ушивания культи бронха и полного его пересечения легкое практически отсечено и соединено с средостением только отдельными слоями позади бронхиальной клетчатки и листком переходной плевры, в которой проходят мелкие ветви бронхиальных сосудов и блуждающего нерва. Ее пересекают и легкое удаляют. После удаления легкого проверяют на герметичность шов культи бронха. Повышают давление в наркозном аппарате. Для лучшего контроля можно на культю бронха налить шприцем раствор новокаина или изотонический раствор; появление пузырька газа при раздувании в системе наркозного аппарата дает возможность убедиться, где именно нарушена герметичность. В этом месте накладывают дополнительные швы. После повторной проверки на герметичность приступают к плевризации культи бронха. Последнюю осуществляют швом медиастинальной плевры отдельными узловыми швами, в результате чего культя бронха оказывается прикрытой медиастинальной плеврой. Удаление правого легкого из заднебокового доступа После выделения легкого из сращений и полного освобождения его корня легкое захватывают легочными зажимами и подтягивают. Надсекают переходную складку и тупфером сдвигают ее вместе с непарной веной по направлению к позвоночнику. Первым обнажается главный бронх. В отдельных случаях, когда непарная вена интимно сращена с бронхом, для безопасности выделения бронха ее предварительно перевязывают двумя лигатурами и рассекают между ними. По задней поверхности бронха располагаются бронхиальные сосуды и ветви блуждающего нерва, которые ни в коем случае не следует захватывать в шов во избежание тяжелых последствий (например, острое расширение желудка). Диссектором отделяют позадибронхиальную клетчатку, перевязывают отдельными порциями, начиная с верхнего или нижнего края бронха, углубляются до передней поверхности бронха и, ритмичными движениями раздвигая концы браншей инструмента, обходят бронх. При этом концы браншей должны быть направлены по стенке бронха, что хирург должен все время ощущать. Подобный технический прием позволяет избежать повреждения прилежащих к передней и нижней стенкам бронха легочных сосудов. После того, как бронх обойден диссектором или зажимом Федорова, раздвигая энергично бранши, полностью освобождают бронх от прилежащих сосудов. На периферическую часть бронха накладывают бронхофиксатор. Шов бронха осуществляют по методике, описанной выше. Затем последовательно выделяют легочную артерию, нижнюю легочную вену и верхнюю легочную вену. В отдельных случаях можно вначале перевязать нижнюю легочную вену, а затем легочную артерию. После перевязки и рассечения сосудов клетчатку корня разделяют тупфером и легкое удаляют.
Удаление правого легкого с внутриперикардиальной перевязкой сосудов
Внутриперикардиальную перевязку сосудов при операции удаления легкого предпринимают вынужденно в тех случаях, когда невозможна или весьма рискованна их экстракардиальная обработка. Это бывает в случаях образования мощных рубцовые сращений в области корня с включением между его элементами обызвествленных лимфатических узлов. Причиной таких изменений может быть туберкулез лимфатических узлов с формированием железисто-бронхиальных и железисто-сосудистых свищей. В отдельных случаях внутриперикардиальную перевязку сосудов приходится осуществлять при повреждении его стенки близко к перикарду во время самой операции. Легочная артерия в полости перикарда имеет длину 4 — 6 см (от места деления общего ствола до выхода из перикарда), наполовину или на 2/3 прикрыта задним листком перикарда и проходит в поперечном направлении под верхней полой веной. Перикард рассекают кпереди и вдоль от диафрагмального нерва. Края перикарда в области разреза берут на держалки. Верхнюю полую вену оттесняют тупфером или лопаточкой Буяльского к периферии, а восходящую аорту — влево. Рассекают задний листок перикарда над правой ветвью легочной артерии и диссектором обходят ствол артерии, который и перевязывают толстой лигатурой. Для рассечения легочной артерии внутри перикарда необходимо наложить на нее двойные прошивные лигатуры или произвести прошивание ее аппаратом УО. Выделение легочной артерии можно осуществить и с нижнего ее края. После перевязки и рассечения легочной артерии выделяют и перевязывают нижележащие легочные вены. Внутриперикардиальная часть легочных вен нередко бывает короткой и не всегда возможно наложить периферическую лигатуру. В этих случаях производят интра и экстраперикардиальную перевязку сосудов, т. е. центральные лигатуры накладывают внутри перикарда, а периферические — вне его. Для этого перикард надсекают по ходу сосудов (например, вены) и вену выделяют. При вовлечении в рубцовый процесс перикарда можно иссечь часть его стенки. Принцип внутриперикардиальной перевязки не исключает возможность раздельной обработки каждого сосуда как внутри перикарда, так и вне его. Другими словами, можно один из сосудов перевязать экстраперикардиально, а остальные — интраперикардиально. После перевязки и рассечения сосудов выделяют бронх. Шов культи бронха осуществляют по одной из описанных выше методик. После отсечения и удаления легкого перикард зашивают редкими узловыми швами. Удаление левого легкого из переднебокового доступа После выделения легкого из сращений и полного освобождения корня легкое захватывают окончатыми легочными зажимами и, подтягивая на себя, начинают отпрепаровывать сосуду корня. Первой сверху в корне располагается легочная артерия, несколько прикрытая верхней легочной веной. Поэтому в некоторых случаях первой выделяется верхняя легочная вена, под нее подводят лигатуру и вену оттягивают книзу. Этому предшествует отслоение медиастинальной плевры в сторону перикарда. Затем мягким тупфером освобождают передний и верхний края легочной артерии, а далее и нижний край. Выделение задней стенки артерии осуществляют диссектором или маленьким тупфером.
Туннель, проделанный диссектором или зажимом Федорова, расширяют плавными, мягкими движениями, раздвигая бранши до полного освобождения артерии от перикарда до ворот легкого. Нередко между легочной артерией и верхней легочной веной располагается увеличенный лимфатический узел, удаление которого значительно облегчает выделение и перевязку артерии. После перевязки и рассечения легочной артерии выделяют и обрабатывают верхнюю легочную вену. Ствол верхней легочной вены короткий, и выделение ее нужно производить как можно ближе к перикарду. Наложив центральную лигатуру и прошивную (буферную) лигатуру, в периферическом отделе перевязывают (каждую в отдельности) 3—4 вены, которые сливаются здесь в верхнюю легочную вену. Нижнюю легочную вену предварительно отделяют от легочной связки, выделяют и перевязывают. Закончив обработку сосудов легкого, приступают к выделению, обработке одним из изложенных выше способов и пересечению бронха возможно ближе к бифуркации. После проверки на герметичность культи бронха осуществляют плевризацию культи корня удаленного легкого, стремясь в первую очередь прикрыть культю бронха, которая уходит под дугу аорты.
Удаление левого легкого из заднебокового доступа
После надсечения переходной складки клетчатка сдвигается тупфером к аорте и к периферии. Главный левый бронх несколько длиннее, чем справа. По топографоанатомическому положению он прикрывает почти на полуокружность левый ствол легочной артерии, которая располагается несколько спереди и выше него. Верхняя легочная вена располагается непосредственно впереди бронха и полностью прикрыта им сзади. После выделения бронха производят его ушивание и пересечение. Затем выделяют и обрабатывают ствол легочной артерии, нижнюю легочную вену и верхнюю легочную вену или же после обработки культи бронха на сосудистые элементы корня легкого накладывают аппарат УКЛ-60, прошивают все сосуды и легкое отсекают. Обработку элементов корня можно начинать и с легочной артерии, за которой следует выделение и пересечение бронха и венозных стволов.
Удаление левого легкого с внутриперикардиальной перевязкой сосудов
При удалении левого легкого с внутриперикардиальной перевязкой сосудов перикард рассекают кзади от диафрагмального нерва ближе к сосудам легкого. Края рассеченного перикарда берут на держалки. При этом обнаруживается общий ствол легочной артерии, от которого отходит левая легочная артерия, прикрытая на 2/3 задним листком перикарда. Ниже легочной артерии, по задней поверхности перикарда, располагается верхняя легочная вена, еще ниже — нижняя вена. Во избежание перевязки общего ствола легочной артерии необходимо пальцем найти место его разделения на правую и левую ветви и только после этого отпрепарировать левую легочную артерию. Для этого необходимо рассечь заднюю стенку перикарда над или под выступающей под перикардом полуокружностью артерии и, введя в разрез диссектор, осторожно обойти сосуд. После выделения, перевязки и рассечения легочной артерии обработка вен уже не представляет значительных трудностей. После перевязки и рассечения легочных сосудов пальпируют бронх на месте разошедшихся культей легочной артерии под задней поверхностью перикарда. Выделяют бронх из клетчатки и обрабатывают его по одному из уже описанных способов. На оставшуюся клетчатку корня накладывают зажим или предварительно перевязывают ее и легкое отсекают.
Последние комментарии