Формы опоясывающего герпеса. Синдром Ханта 
Современное лечение гепатитов В и С. Распространение вирусных гепатитов 
Местное лечение рожи. Терапия рецидивов рожи 
Кишечные инфекции и ущемленные грыжи. Дифференциация ущемленных грыж 
Лечение вирусных гепатитов. Этапы терапии гепатитов 
Наследственные причины диареи. Синдромы сопровождающиеся диареей 
Лечение и профилактика инфекционного мононуклеоза. Эпидемический паротит 
Исследователи из Великобритании не смогли подтвердить связь синдрома хронической усталости с “мышиным” вирусом XMRV, относящимся к семейству ретровирусов, сообщает Physorg.com. Вирусологические исследования, проведенные в британских лабораториях, не выявили наличия этого вируса в образцах крови 186 пациентов, страдающих этим заболеванием...
подробнее »Антиретровирусная терапия (АРТ) предполагает пожизненный прием большого количества лекарственных средств, что безусловно влият на почки как основной выделительный орган. При этом было замечено, что повышенный уровень креатинина крови у ВИЧ инфицированных больных является фактором риска повышенной смертности и СПИД-индикаторной заболеваемости...
подробнее »
Комбинированная антиретровирусная терапия (кАРТ) целиком и полностью изменила прогноз ВИЧ инфекции, превратив ее из смертельного в хроническое заболевание, требующее постоянного приема лекарств. Однако, несмотря на все ее успехи, у части больных наблюдаются однократные или, в худших случаях, множественные эпизоды неудачи/несостоятельности терапии, то есть на фоне терапии у больных повышается вирусная нагрузка (ВН) или понижается уровень CD4 лимфоцитов.
Такие ситуации рассматриваются как соответственно вирологическая или иммунологическая неудача. На практике в большинстве случаев любой вирологической неудачи приходится менять состав кАРТ. Если это происходит несколько раз, то у больного резко сокращается выбор активных антиретровирусных препаратов. Американские исследователи провели большое клиническое исследование с целью определить, как меняется частота развития неудач кАРТ с течением времени, то есть в последние годы по сравнению с 90-ми гг., и какое влияние неудачи терапии оказывают на общий прогноз больных.
Методы и ход исследования.
Исследователи являются участниками северо-американского сотрудничества ВИЧ/СПИД когорт (North American AIDS Cohort Collaboration on Research and Design, NA-ACCORD). В NA-ACCORD входят 17 ВИЧ-когорт, включающих более 36 000 пациентов и более 60 исследовательских центров в США и Канаде. В данное исследование вошли больные, у которых на фоне полноценного первичного режима кАРТ имела место вирологическая неудача терапии (ВН > 1000 копий/мл). Затем им модифицировали кАРТ, а через некоторое время опять развилась вирологическая неудача. То есть основным критерием влючения являлись две и более неудачи кАРТ. Задачей исследователей было определить факторы риска второй неудачи терапии и выживаемость больных после того, как последняя имела место.
Результаты.
Из 36 188 больных, начавших кАРТ в 1996–2005 гг., у 13 165 потребовалась модификация первого режима по причине неудачи терапии. В свою очередь у 7159 из 13 165 наблюдались два и более эпизодов неудачи терапии. Медиана интервала времени от постановки первого диагноза неудачи терапии (на основании данных ВН) до модификациикАРТ составила 6 месяцев. Медиана числа CD4 клеток на момент первой модификации кАРТ составила 170 кл/мкл в 1996–97 гг., 289 кл/мкл – в 2000–01 гг. и 293 кл/мкл – в 2004–05 гг., а медиана ВН – соответственно 27 470 копий/мл, 7272 копий/мл и 43000 копий/мл. У большинства больных первый эпизод неудачи терапии развился на фоне кАРТ, содержащей ингибитор протеазы (у 91% в 1996–97 гг., у 56% в 2000–01 гг., у 37% в 2004–05 гг.), а у меньшей части – на фоне кАРТ, содержащей ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (у 6% в 1996–97 гг., 16% – в 2000–01 гг. и 38% – в 2004–05 гг.).
С течением календарного времени наблюдалось постоянное и равномерное снижение частоты развития второй неудачи кАРТ: с 56 (95% ДИ 50–63) на 100 человеко-лет в 1996–97 гг. до 16 (95% ДИ 14–18) на 100 человеко-лет в 2004–05 гг. Медиана числа CD4 клеток на момент второй неудачи кАРТ была 244 кл/мкл, а медиана ВН – 13 000 копий/мл (3100–60 864). Сходные тенденции наблюдались в подгруппе больных (n=5087), которые не получали никаких антиретровирусных препаратов до назначения первого режима кАРТ. Частота развития второй неудачи терапии в данной подгруппе составила 40 на 100 человеко-лет в 1996–97 гг. и 18 на 100 человеко-лет в 2004–05 гг.
Исследователи попытались определить предикторы второй неудачи терапии. После поправки на календарный год, более длительный период времени от инициации до модификации первого режима кАРТ и более высокое число CD4 клеток были связаны с меньшим риском второй неудачи, в то время как более высокая ВН на момент первой неудачи и модификации первого режима кАРТ приводила к более высокому риску второй неудачи терапии. Такие переменные как пол, возраст, СПИД в анамнезе, вид первичного режима кАРТ, включенные в многофакторный анализ, не оказывали влияли на риск второй неудачи терапии. Предиктором второй неудачи терапии служило также более короткое время от инициации первого режима до его неудачи (отношение рисков [ОР] – 0,9 для каждого дополнительного года, р< 0,001).
За 25 722 человеко-лет наблюдения за больными с второй (и более) неудачей терапии умерли 1532 больных. В целом к концу 1 года наблюдения умерли 5% пациентов, к концу 5 года – 26%. Смертность составила 6,5 на 100 человеко-лет в 1996–97 гг. и 5 на 100 человеко-лет для больных, у которых вторая неудача терапии развилась в 2003 г. Несмотря на то, что смертность данной категории больных не резко снизилась с течением календарного времени, исследователи определили статистически значимую тенденцию к ее снижению в последние годы (р<0,01). Кроме того в когорте больных, которые никогда не принимали никакие антиретровирусные препараты до инициации кАРТ, смертность была ниже: у больных с второй неудачей, развившийся в 2004 г., смертность составила 3 на 100 человеко-лет. Независимыми предикторами повышенного риска смерти после второй неудачи терапии были СПИД в анамнезе (ОР – 1,4), низкое число CD4 клеток (по сравнению с > 200 кл/мкл для 50–200 кл/мкл и < 50 кл/мкл ОР – 1,88 и 4,4) и высокая ВН (по сравнению с <10000 копий/мл для 10 000–100 000 копий/мл и > 100 000 копий/мл ОР – 1,32 и 2,05) на момент второй неудачи терапии. Предикторами повышенного риска смерти также были гепатит С (ОР – 1,66) и внутривенное наркопотребление в анамнезе (ОР – 1,42).
Выводы.
Исследование показало, что на современной кАРТ множественные неудачи терапии наблюдаются значительно реже, чем в 90-х годах прошлого столетия. При этом прогноз у больных с множественными эпизодами неудачи терапии и последующей модификацией режимов кАРТ по-прежнему весьма серьезен, а их выживаемость – значительно ниже, чем в общей популяции ВИЧ инфицированных больных. Исследователи обращают внимание на то, что временные рамки исследования (1996–2005 гг.) не позволили оценить влияние на прогноз проблемных ВИЧ инфицированных больных таких новейших антиретровирусных препаратов как дарунавир (darunavir), ралтегравир (raltegravir), маравирок (maraviroc) и этравирин (etravirine). Это предстоит сделать в будущих исследованиях.
Новый антиретровирусный препарат маравирок (maraviroc, Celsentri/Selzentry; Pfizer) является антагонистом хемокинового рецептора CCR5. Рецептор CCR5 клетки-мишени необходим для связывания ВИЧ с клеткой и для его проникновения внутрь клетки. Препарат уже показал высокую эффективность у больных с R5-тропизмом ВИЧ. Однако анализ на тропизм ВИЧ не всегда доступен в повседневной практике...
подробнее »
ВИЧ-инфицированные дети в Республике Татарстан не получают необходимых лекарств с апреля 2009 года, сообщает ИА REGNUM.
Пять семей, в которых воспитываются ВИЧ-инфицированные дети, обратились к правозащитникам Казани...
подробнее »
Группа ученых провела анализ существующих исследований о риске передачи ВИЧ во время гетеросексуального секса, сообщает Aidsmap.com. Все эти исследования проводились до появления антиретровирусной терапии – этот метод лечения во много раз уменьшает вероятность передачи вируса...
подробнее »Вопрос об оптимальном времени начала антиретровирусной терапии (АРТ) является одним из основных вопросов, стоящих на повестке дня врачей, оказывающих помощь ВИЧ инфицированным больным. Ученые из американского университета Корнелл провели систематический обзор имеющихся на сегодняшний день клинических доказательств по данной теме.
Когортные исследования.
Большие когортные исследования с убедительностью показали, что у начавших АРТ при уровне СD4 < 200 кл/мкл смертность значительно выше, чем у начавших АРТ при уровне СD4 > 200 кл/мкл. Исследовательская группа ART Cohort Collaboration (http://www.art-cohort-collaboration.org/) проанализировала данные 20 379 взрослых больных (61 798 человеко-лет), начавших АРТ в 1995–2003 гг. и обнаружила, что пятилетний риск смерти в 1,4 раза выше у больных, начавших АРТ при уровне СD4 200–350 кл/мкл, по сравнению с теми, кто начал АРТ при уровне CD4 > 350 кл/мкл (р< 0,05).
Схожие результаты были получены исследовательской группой CASCADE (http://www.ctu.mrc.ac.uk/cascade/). 9858 больных наблюдались в среднем 8 лет: у начавших АРТ при СD4 < 350 кл/мкл был повышен риск смерти от СПИДа, инфекций, не связанных со СПИДом, болезней печени и не связанной со СПИДом онкопатологии.
Французское когортное исследование Aquitaine (4194 больных), а также ряд других больших исследований, показали, что длительность времени до начала лечения больных, имеющих уровне СD4 < 500 кл/мкл, прямо пропорционально риску развития не связанных со СПИДом онкологических заболеваний и общей смертности. То есть конечной целью терапии должно быть именно поддержание подсчета СВ4 на нормальных физиологических уровнях. В свою очередь, рядом исследователей было показано, что физиологических уровней CD4 клеток с большей вероятностью достигают те, кто начал АРТ при СD4 > 350 кл/мкл.
Рандомизированные клинические испытания.
До настоящего времени не было проведено больших рандомизированных исследований, ставящих основной целью определить оптимальный момент начала АРТ. Самым показательным из рандомизированных исследований в плане изучения данной проблемы было исследование SMART (http://www.nih.gov/news/pr/jan2006/niaid-18.htm), которое изучало целесообразность перерывов АРТ. В ряде случаев терапия впервые назначалась в ходе исследования. Участники были рандомизированы либо на немедленное начало терапии, либо на отсроченное лечение при пороговом значении СD4 < 250 кл/мкл. В данной подгруппе риск смерти или жизнеугрожающих осложнений был в 4 раза выше у начавших лечение при CD4 < 250 кл/мкл по сравнению с группой немедленной терапии. При этом необходимо отметить, что абсолютное число неблагоприятных событий было низким – 21 в группе отсроченной и 6 – в группе немедленной терапии. Дополнительный анализ всей популяции исследования SMART показал, что среди больных с CD4 > 350 кл/мкл риск неблагоприятных исходов определялся уровнем вирусной нагрузки. Таким образом встает вопрос о том, что должно являться основным показателем для начала АРТ – уровень CD4 клеток или вирусной нагрузки.
Другим рандомизированным испытанием, отвечающим на данный вопрос, является исследование The Children with HIV Early Antiretroviral Therapy (CHER), которое проходит в Южной Африке. В него вошли дети в возрасте 6–12 недель с перинатальным заражением ВИЧ и процентом CD4 клеток равным 25%. Участники были разделены на две группы, одна из которых начинала исследование немедленно, а другая – при наличии клинических или иммунологических признаков прогрессирования инфекции. В июне 2007 г. исследование было модифицировано по причине значительно более высокой смертности в группе отсроченной терапии (25 на 100 человеко-лет против 6 на 100 человеко-лет). Всем участникам была назначена АРТ и наблюдение за ними продолжается.
Текущие и запланированные исследования.
Исследовательская сеть INSIGHT (International Network for Strategic Initiatives in Global HIV Trials) (http://insight.ccbr.umn.edu/) планирует большое рандомизированное испытание, в котором больные с CD4 > 500 кл/мкл будут или начинать АРТ немедленно, или ждать, когда уровень CD4 опустится до < 350 кл/мкл.
В развивающихся странах продолжаются два исследования на данную тему. Исследовательская сеть The HIV Prevention Trials Network (http://www.hptn.org/index.htm) проводит исследование с целью прояснить, как раннее начало АРТ влияет на риск заражения партнера в дискордантных гетеросексуальных парах (HPTN 052, http://www.hptn.org/research_studies/hptn052.asp ). Несмотря на то, что основной конечной точкой исследования является трансмиссия ВИЧ, его авторы будут иметь возможность оценить и общий эффект раннего начала АРТ.
Иcследовательская сеть Comprehensive International Program of Research on AIDS (CIPRA) (http://www.ciprathailand.org/) завершила набор более 800 ВИЧ инфицированных больных на Гаити. Участники рандомизированы на начало АРТ либо при СD4 200–350 кл/мкл, либо при CD4 <200 кл/мкл.
Экономическая целесообразность раннего начала АРТ.
Исследование Cost-Effectiveness of Preventing AIDS Complication ставило целью определить экономическую эффективность трехпрепаратного режима АРТ. Был проведен математический анализ и моделирование нескольких когортных исследований. Исследователи обнаружили, что цена дополнительного года жизни больных определяется не только видом режима АРТ, но и напрямую зависит от уровня СD4 клеток.
Подход с использованием математического моделирования был применен и в развивающихся странах (Южная Африка, Индия, Карибский регион). Все исследования показали сходные результаты, а именно, что начало АРТ при CD4 > 350 кл/мкл экономически более выгоден, чем при CD4 от 200 до 350 кл/мкл и при CD4 < 200 кл/мкл.
Действующие рекомендации.
Рекомендации по лечению ВИЧ инфекции постоянно подвергаются ревизии и изменениям. Так, согласно американским национальным рекомендациям 1998 г. при CD4< 200 кл/мк больных начинали лечить в обязательном порядке, при CD4 200-350 кл/мкл и выше лечение предлагали при ВН >20 000 копий/мл. В 2001 г. больным с CD4 > 350 кл/мкл предлагали лечение только при ВН > 55 000 копий/мл, а в 2006 г. – только при ВН > 100 000 копий/мл.
Американские рекомендации по лечению ВИЧ инфицированных больных были обновлены в январе 2008 года, и в соответствии с ними АРТ должна быть инициирована у всех больных с СD4 < 350 кл/мкл. В Европейских рекомендациях те же правила установлены с декабря 2007 года, а отдельным подгруппам больных АРТ рекомендуется начинать при CD4 от 350 до 500 кл/мкл; больным же с CD4 > 500 кл/мкл АРТ должна быть однозначно отсрочена.
Рекомендации ВОЗ для развивающихся стран были обновлены в последний раз в августе 2006 года, и в соответствии с ними АРТ должна обязательно начинаться у больных с CD4 < 200 кл/мкл, может рассматриваться у больных с CD4 от 350 до 500 кл/мкл и должна быть отсрочена при CD4 > 350 кл/мкл.
Последние комментарии