Профилактический прием ко-тримоксазола (бисептола) значительно снижает смертность больных в течение первых 12-18 месяцев антиретровирусной терапии

Большинство ВИЧ инфицированных больных имеют ту или иную степень иммунного дефицита на момент начала антиретровирусной терапии (АРТ). По этой причине существуют рекомендации профилактического приема антимикробных препаратов на начальном периоде АРТ. В частности, рекомендуется назначать ко-тримоксазол, в первую очередь для профилактики пневмоцистной пневмонии. Ко-тримоксазол является недорогим, доступным препаратом, обладающим широкой противомикробной и антипаразитарной (противомалярийной) активностью.

Существующие рекомендации выполняются не в полной мере, так как многие врачи опасаются перекрестной токсичности ко-тримоксазола и антиретровирусных препаратов, а также низкой приверженности терапии ко-тримаксазолом. Авторы большого клинического исследования DART (Development of AntiRetroviral Therapy in Africa) провели анализ с целью оценки влияния ко-тримаксазола на выживаемость и прогноз ВИЧ инфицированных больных, начинающих АРТ.
Методы и ход исследования.
Открытое рандомизированное клиническое исследование DART проходило в трех ВИЧ-центрах Уганды и одном центре Зимбабве. В 2003-2004 гг. в исследование включались взрослые больные с симптомами ВИЧ инфекции (2-4 стадия по классификации ВОЗ) и числом CD4 клеток < 200 кл/мкл. В исследование не включались беременные и кормящие, больные с активным туберкулезом, онкозаболеваниями или тяжелыми заболеваниями крови, печени или почек, являющимися противопоказаниями к назначению АРТ. Всем больным была назначена тройная АРТ (зидовудин-ламивудин плюс тенофовир [75% больных], или абакавир, или невирапин) и они были рандомизированы на либо только клиническое мониторирование (КМ), либо клиническое и лабораторное мониторирование (КЛМ). Всех больных каждые 4 недели осматривали медицинские сестры. Всем больным проводилось лабораторное тестирование каждые 12 недель, но результаты анализов группы КМ не направлялись врачам и медицинских сестрам. Такая тактика соблюдалась до декабря 2008 г. С января 2009 г. все результаты лабораторных исследований больных группы КМ были направлены лечащим врачам и у больных с низким уровнем CD4 клеток АРТ была модифицирована. Ко-тримоксазол не применялся рутинно, а назначался выборочно по усмотрению лечащего врача в дозе 800 мг сульфаметоксазола и 160 мг триметоприма 1 раз в день. Целью исследования было определить его влияние на выживаемость, вероятность развитие СПИД-индикаторных заболеваний и малярии, а также на индекс массы тела (ИМТ) и гематологические показатели. Результаты. В исследование были включены 3179 участников и наблюдение за ними составило 14214 человеко-лет (в среднем 4,9 лет наблюдения за одним больным). Ко-тримоксазол не принимали вообще 324 (10%) больных, 1959 (62%) больных принимали его в период инициации АРТ, а 826 (28%) - позднее. Медиана продолжительности приема ко-тримоксазола составила 3,5 лет (МКИ 0,9-4,5), что составило в целом 8128 человеко-лет на ко-тримоксазоле. Предикторами назначения ко-тримоксазола были низкое число CD4 клеток, низкий гемоглобин, низкий ИМТ и СПИД в анамнезе. За 14214 человеко-лет наблюдения умерли 326 больных; смертность составила 2,3 на 100 человеко-лет. 85 (26%) случаев смерти имели место в первые 12 недель АРТ. Исследователи определили, что профилактический прием ко-тримоксазола вполовину снижал смертность в первые 12 недель АРТ: отношение шансов (ОШ) 0,52, 95% ДИ 0,30 -0,92. Многофакторный анализ с поправками на многочисленные клинико-демографические факторы продемонстрировал, что положительное влияние ко-тримаксазола на выживаемость было выраженым во время его приема, сохранялось в течение некоторого времени после его отмены, но не было долгосрочным. Так, текущий прием ко-тримаксазола значительно снижал смертность больных (ОШ 0,65; р=0,001). Это влияние сохранялось через 12 недель после отмены препарата и через 12-72 недели после отмены (ОШ для смертности соответственно 0,41 и 0,56), однако исчезало в дальнейшем (ОШ 0,96; р=0,02). Прием ко-тримаксазола значительно снижал вероятность заболевания малярией (ОШ 0,74; 95% ДИ 0,63-1,45), однако мало влиял на вероятность развития СПИД-индикаторных заболеваний. Исследователи объясняют это тем, что большинство клинических событий 4 стадии по классификации ВОЗ составили случаи кандидоза пищевода, криптококкоза и экстрапульмонального туберкулеза, возбудители которых не чувствительны к ко-тримаксазолу. Среднее число CD4 клеток в первые 12 недель АРТ было в когорте 73 кл/мкл, а средний ИМТ – 0,76 кг/м². Исследователи не получили доказательств положительного влияния ко-тримаксазола на данные показатели. Исследователи не обнаружили влияния ко-тримаксазола на гемоглобин или число тромбицитов, однако отметили небольшое, но статистически значимое снижение числа нейтрофилов у больных, получавших ко-тримаксазол на 72 и более неделе АРТ. Всего 22 (3%) из 650 отмечавшихся в ходе исследования серьезных нежелательных явлений были связаны с ко-тримаксазолом (гематологические реакции, сыпь и реакции гиперчувствительности). Выводы. Авторы исследования пишут, что результаты их работы подтверждают необходимость строго следовать рекомендациям и рутинно назначать начинающим АРТ ВИЧ инфицированных больным Африки профилактический курс ко-тримаксазола длительностью как минимум 72 недели. Данные исследования безусловно могут быть эстраполированы на всех ВИЧ инфицированных больных, начинающих антиретровирусное лечение при низких значениях числа CD4 клеток. Источник: medmir.com

Подписывайтесь на наш Telegram, чтобы быть в курсе важных новостей медицины

Читайте также

Оставить комментарий

Вы можете использовать HTML тэги: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>