Давидов М.И., Дремин Е.И., Никонова О.Е., Гущина Т.С.
Сведения об авторах:
Давидов М.И. – к.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии, заведующий курсом урологии ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России, midavidov@mail.ru ID 307366
Дремин Д.И. – к.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России, заведующий урологическим отделением ПККБ, dreminperm@gmail.com
Никонова О.Е. – к.м.н., ассистент кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени акад.а Е.А. Вагнера» Минздрава России, nikonova-olga@yandex.ru, ID 780251
Гущина Т.С. – ассистент кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России, nikonova-olga@yandex.ru, ID 307228
Мочекаменная болезнь (МКБ) является актуальной проблемой современной медицины. Это одно из наиболее распространенных заболеваний как в индустриально развитых, так и в развивающихся странах [1]. Ежегодная заболеваемость уролитиазом в мире составляет 0,5-5,5%, а в некоторых странах и эндемичных по МКБ районах – 13-20% [2,3]. В России в 2014 г. зарегистрировано 846570 человек с МКБ, при этом показатель заболеваемости МКБ на 100 тыс. населения составил 578,8%, число пациентов с впервые установленным диагнозом МКБ на 100 тыс. населения – 150,3 [4].
Образование камней в почках и мочевых путях существенно нарушает качество жизни человека, приводит к инвалидизации и является одной из ведущих причин смертности при урологических заболеваниях. [5].
В последние десятилетия основное внимание уделяется разработке и широкому внедрению дистационной и контактной литотрипсии и другим современным высокотехнологичным методам лечения. При этом публикации о методах диагностики и терапии МКБ исчисляются тысячами, в то время как вопросы распространенности уролитиаза, изменяющегося возрастного состава больных и распределения по полу, структуры мочевых камней, экзогенных и эндогенных факторов риска заболевания очень редко обсуждаются в печати [2,3,6].
Между тем, вопросы технического совершенствования миниинвазивного или традиционного оперативного лечения больных совершенно не решают проблему МКБ. Выдающееся достижение XX века – разработка метода дистанционной литотрипсии (ДЛТ) – не дало ожидаемого революционного результата, нисколько не уменьшив число больных МКБ и возникающих трудностей в их лечении. Ведь больной, у которого удален или дезинтегрирован мочевой камень, автоматически не превращается в здорового человека. Более того, микроорганизмы, вышедшие из фрагментированного конкремента в свободные мочевые пути, могут стать причиной инфекционного воспалительного осложнения и/или ядром для быстрого формирования нового конкремента [7]. После удаления или разрушения камня в организме пациента сохраняются все условия для образования нового камня, а экзогенные факторы (состав питьевой воды, загрязнение воздуха и воды, климат, дисбаланс питания) способствуют быстрому рецидиву заболевания. По данным литературы, в течение 5 лет рецидивы МКБ возникают у 50% больных, в течение 10 лет – у 90% [2,3].
Типичным эндемичным по МКБ регионом является Пермский край с населением 3,3 млн. чел., занимающий площадь, равную Дании, Голландии и Бельгии, вместе взятыми. Он входит в десятку наиболее экономически развитых регионов РФ и в число 15 наиболее неблагополучных регионов по экологии. Городское население края составляет 75%, сельское – 25%. В крае имеется 25 городов, где выпускаются реактивные и авиадвигатели, развита оборонная, химическая и нефтеперерабатывающая промышленность, черная и цветная металлургия, добываются нефть, калийные соли, каменный уголь. Основным источником питьевой воды является Кама, 4-я по длине (1850 км) река Европы. Указанные отрасли промышленности вызывают значительное техногенное загрязнение питьевой воды региона.
Цель исследования – изучение распространенности МКБ, возрастного состава больных, распределение по полу, состава конкрементов в эндемичном регионе МКБ и определение связи заболевания с геохимическими особенностями питьевой воды.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Для решения поставленной цели изучены следующие материалы: этиопатогенетические факторы заболевания по историям болезни и специальным, разработанным нами, опросникам-анкетам у 9865 больных МКБ, лечившимися в урологической клинике ПГМУ на базе ГКБ №2 им. Граля в г. Перми в 1988-2018 гг., годовым отчетам урологических отделений стационаров и урологов поликлиник г. Перми и Пермского края за 1988-2018 гг., журналам и электронным статистическим картам больных Центра неотложной урологической помощи г. Перми на базе ГКБ №2 им. Граля (1988, 1998 и 2018 гг) у 16425 больных МКБ. Организованы и проведены урологические профосмотры: 1065 жителей горнозаводского поселка Пашия, 1182 рабочих Чусовского металлургического завода и членов их семей (2007 г.), 8866 жителей 6 сельских районов (Березовского, Кунгурского, Кишертского, Суксунского, Ординского, Октябрьского) (2006-2007 гг), 7506 студентов вузов Перми (2012-2018 гг.). Общее число обследованных составило 44 909 чел.
Помимо физикального осмотра пациентов и заполнения анкет-опросников, проводили клинические исследования: общие анализы крови и мочи, рН-метрия мочи, исследование глюкозы и креатинина крови, ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, мочеточников и мочевого пузыря, по показаниям бакпосев мочи, рентгеноурологические методы. У стационарных урологических больных МКБ проводилось полное клиническое исследование по Медико-экономическим стандартам, включая ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевыводящих путей, радиоизотопные исследования почек, рентгеноурологические методы (с 2018 г. с выполнением мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ)), исследования кальция и мочевой кислоты в крови и моче, определение канальцевой реабсорбции фосфора, исследование паратиреоидина крови радиоиммунологическим методом.
Изучен химический состав стандартными методами в клинической лаборатории у всех отошедших и удаленных мочевых камней (или их фрагментов после литотрипсии). У 320 больных состав камней нами изучен методом инфракрасной спектроскопии на ИК-спектрометре Фурье Nicolet is 10 (Thermo Scientific, США).
Проанализировано более 2000 проб питьевой воды в реках Кама, Чусовая, Сылва, Вишера, Иньва, Обва, Ирень и других методами атомно-абсорбционной пламенной спектрофотометрии. Результаты проб сопоставлены с распространенностью МКБ в различных районах Пермского края и с другими клиническими данными.
Статистическая обработка материала осуществлена параметрическими (критерий Стьюдента) и непараметрическими статистическими методами (критерий x2, регрессионный анализ) с помощью компьютерных программ Excel 2007, Statistica for Windows 6,0.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Показатель заболеваемости МКБ в Пермском крае в среднем составил 797,8 на 100000 населения. Число пациентов с впервые установленным диагнозом МКБ варьировало от 222,4 на 100000 населения (2017) до 460,2 на 100000 населения (1995). Эти цифры значительно превышают общероссийские показатели.
В урологических отделениях больниц Пермского края за 30 анализируемых лет число больных МКБ от общего числа стационарных урологических больниц составило 35,5% (1 место среди всех урологических заболеваний). За этот же 30-летний период больные МКБ составили 20,5% всех обращений к урологам поликлиник (2 место по числу обращений после цистита).
МКБ прочно занимает 1 место в крае в структуре оказания неотложной урологической помощи. За 3 произвольно выбранных года (1988, 1998 и 2018) в центр неотложной урологической помощи г. Перми скорой помощью было доставлено 27375 экстренных урологических больных, из них 16425 (60,0%) пациентов имели МКБ, в т.ч. 15330 (56%) больных – почечную колику, 657 (2,4%) – обтурирующий камень мочеточника, 65 (0,2%) – обструктивный калькулезный пиелонефрит.
В таблице 1 приведена распространенность МКБ по данным профилактических осмотров населения организованных и проведенных нами. При этом всем обследованным выполнялось УЗИ, а по показаниям использовались рентгенологические методы. Камни на момент обследования имели 471 (2,5%) пациентов. Им было назначено лечение (дистанционная или контактная литотрипсия, открытая операция, консервативная терапия). Еще у 869 (4,7%) человек МКБ имелось в анамнезе; камни у них были удалены операцией или фрагментированы контактной или дистанционной литотрипсией, или отошли самостоятельно в сроки от 3 дней до 18 лет до осмотра (в среднем 5,5±2,3 года). Несмотря на отсутствие камня к моменту обследования считать этих людей здоровыми, свободными от МКБ, никак нельзя, так как у подавляющего большинства из них сохранялись экзогенные и эндогенные причины заболевания, и в любой момент у них мог сформироваться новый конкремент. Таким образом, общее число больных МКБ, выявляемое при профосмотрах больших групп населения, варьировало от 1,8 до 15,6%, в среднем составив 7,2%.
Достаточно велико число больных с рецидивными камнями. Так, при осмотре 1065 жителей рабочего поселка Пашия, рецидивные камни выявлены у 14,5% больных МКБ. В стационарах г. Перми число больных с рецидивными камнями составило 33,0±4,6% от общего количества больных МКБ.
Больные были возрасте от 1 часа до 109 лет (средний возраст 43,2±5,5 лет). Самому юному больному через 1 час после рождения при УЗИ подтверждено наличие камня мочевого пузыря, диагностированного методом УЗИ еще внутриутробно. Долгожительница имела небольшой камень лоханки, но отказалась от предложенной ДЛТ и умерла своей смертью через 1 год. В таблице 3 приведено распределение 27630 больных по возрасту. Установлено, что 19358 (70,1%) больных находились в трудоспособном возрасте (по закону на период обследования) от 18 до 60 (у мужчин) или 55 (у женщин) лет. Частота уролитиаза в различные возрастные периоды приведена на рисунке 1. У детей и подростков МКБ встречается относительно редко. Рост заболеваемости происходит на третьем, четвертом и особенно пятом десятилетиях жизни. В возрасте 6069 лет возникает еще один пик заболеваемости, связанный, как показал наш анализ, с увеличением числа больных камнями мочевого пузыря, обусловленными доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
На рисунке 2 приведена локализация конкрементов у 26761 больных, у которых местонахождение камня было точно установлено. У 47,5% больных конкременты локализовались в почке: в лоханке – у 22,0%, в чашечке – у 8,0%, одновременно в лоханке и чашечках ( обычно при множественных камнях) – у 17,5%. В мочеточнике выявили камни у 30,9%, в мочевом пузыре – у 8,5%, в уретре – у 0,5%. Многоместный уролитиаз имели 12,6% больных.
Одиночный камень определили у 84,0% больных, множественные у 16,0%. Камни несколько чаще наблюдали с правой стороны ( в правой почке или правом мочеточнике) – у 43,9%, у 41,9% камни локализовались слева, у 14,2% наблюдали двухсторонний уролитиаз. Коралловидные камни обнаружены у 9,5% больных, в том числе двухсторонние – у 19,8%, рецидивные – у 21,0%. Наиболее крупным был камень, занимающий всю полость мочевого пузыря, массой 1,06 кг. У другого пациента с калькулезным пионефрозом удалена почка с камнем, масса которого составила 380 г. Мы наблюдали камневыделителя, который собирал все отошедшие у него камни. За 35 лет у него отошло 514 мелких желто-красных уратных камней.
Исследование химического состава камней методом инфракрасной спектроскопии у 320 больных показало, что в Пермском крае преобладает кальций-оксалатный тип камнеобразования (у 42,2%), реже встречаются уратные (15%), струвитные (10%) и прочие камни (табл. 4). Камни одного состава имели 74,7% больных, у 25,3% пациентов конкременты были смешанного состава.
В камнях выявлено 25 элементов, процентный состав которых колебался от следов до 7,3%. Основную часть неорганических веществ составляли соли кальция (7,3%), окись магния (5,6%), фосфаты (3,8%), кремний (3,7%).
Процентное содержание других элементов было меньше 0,03% каждого. В большинстве камней обнаружены железо, марганец, цинк, фтор, йод, свинец, титан, медь, хром, алюминий, серебро. В 5–20% исследованных камней обнаружены стронций, барий, бериллий, никель, висмут, кобальт, цирконий, ртуть, селен и даже золото.
Изучение проб питьевой воды показало, что все эти химические элементы находится в воде рек Кама, Чусовая, Сылва и других, а также в грунтовых источниках (родниковая и колодезная вода), которые использует население. Сопоставление наличия и процентного содержания микроэлементов в камнях и пробах питьевой воды установило совпадение содержания основных микроэлементов в питьевой воде местности и в мочевых камнях у больных.
На основании изучения заболеваемости МКБ по районам Пермского края за последние 30 лет, мы разделили эти районы на четыре группы: а) районы с высокой заболеваемостью (в среднем св. 750 на 100000 населения в год); б) с повышенной заболеваемостью (500-750 на 100 тыс. населения); в) со средним уровнем заболеваемости (250-500 на 100 тыс. населения); г) низкой заболеваемостью (менее 250 на 100 тыс. населения в год).
На основе такого деления, территория Пермского края была разделена нами на зоны с высокой, повышенный, средней, и низкой заболеваемостью, с составлением географической карты распространенности МКБ в Пермском крае (рис. 3).
Изучение карты позволило сделать вывод, что районы с высокой и повышенной заболеваемостью МКБ расположены в зоне реки Кама и ее левых притоков – Чусовой, Сылвы, Вишеры, Койвы, которые несут воду с Уральского хребта и территории, которая является высокоиндустриальной и имеет большую насыщенность промышленными предприятиями и неблагополучную экологическую обстановку.
Наоборот, районы, расположенные вдали от Камы или в зоне ее правых притоков (основные – Обва и Иньва), имеют, как правило, низкую заболеваемость МКБ. К тому же, эти районы в меньшей степени насыщены промышленными предприятиями и имеют более благоприятную экологическую обстановку.
Заключив, что разница в уровнях заболеваемости МКБ районов связана с характеристиками питьевой воды, мы провели полномасштабное многолетние сопоставление состава, качества и других характеристик питьевой воды двух групп районов: а) с высокой и повышенной заболеваемостью МКБ (свыше 500 на 100000 населения); б) с низкой заболеваемостью (до 250 на 100000 населения).
Таблица 4. Результаты исследования состава мочевых камней у 320 больных
Table 4. The results of a study of the composition of urinary stones in 320 patients
Изучение более 1000 проб питьевой воды реки Кама показала следующее. Вода Камы является умеренно жесткой и жесткой, высокоминерализованной. Общая жесткость варьировала в пределах 6,0-7,2 мг-экв/л, в среднем составив 6,5±0,4 мг-экв/л. Минерализация варьировала в пределах 425-636 мг/л, в среднем составив 580,3±36,0 мг/л. Камская вода имеет повышенное содержание кальция (112,2±4,7 мг/л ) и железа (0,99±0,1мг/л).
Иную характеристику по жесткости и минерализации имела питьевая вода правых притоков Камы – Обвы и Иньвы. Эта вода умеренной жесткости (3-5 мг-экв/л) или мягкая (1,5-3 мг-экв/л). Средний показатель жесткости воды правых притоков Камы составил 2,6±0,6 мг-экв/л и достоверно отличался от показателя жесткости воды Камы (p<0,001). Минерализация правых притоков Камы в среднем составила 303,2±40,0 мг/л и была достоверно (p<0,001) ниже, чем в Каме. Среднее содержание кальция (55,5±3,9 мг/л) в воде правых притоков Камы достоверно (p0,05).
Пробы вод левых притоков Камы (Чусовой, Сылвы, Вишеры, Косьвы) показали, что еще большую жесткость и минерализованные, чем воды Камы. Долина Сылвы и большинства других левобережных притоков Камы прорезаны в глинистых сланцах, гипсах, известняках, конгломератах Пермской системы. Общая жесткость воды Чусовой колебалась от 7 до 12,95 мг-экв/л (в среднем 10,2±0,8 мг-экв/л), что было достоверно (p<0,001) выше, чем показатель жесткости воды в правых притоков Камы. Минерализация воды реки Чусовая варьировала от 500 до 850 мг/л (в среднем 679,1±81,0) , а средняя минерализация Сылвы составила 950,2±96,2 мг/л. В целом пробы вод левых притоков Камы по жесткости и минерализации были достоверно (p<0,001) выше, чем правых притоков Камы. Среднее содержание кальция (123,2±5,6 мг/л) в пробах вод левых притоков Камы достоверно (p<0,001) выше, чем в пробах ее правых притоков. По содержанию других элементов статистически достоверных отличий не получено.
Кстати, г. Пермь с населением 1,0 миллионов человек водоснабжается на 3/4 из чусовского водозабора и только на 1/4 – из камского.
Дополнительный фактор камнеобразования, который установлен нами при изучении проб питьевой воды, – высокое техногенное загрязнение Камы и ее левых притоков, несущих воду из районов с наиболее развитой промышленностью Свердловской области и Пермского края. От 20 до 70% со всех проб воды Камы, Чусовой, Вишеры, Сылвы и Косьвы не соответствовали СанПиН. Наиболее распространенными загрязняющими веществами являлись нефтепродукты, фенолы, соединения марганца, меди, железа, аммонийный и нитратный азот, трудноокисляемые органические вещества, концентрации которых в водах стабильно превышали допустимые нормы, чаще всего в пределах 2–5 и более ПДК. Воды Обвы, Иньвы и других правых притоков Камы были достоверно менее загрязнены (по проценту проб, не соответствующих СанПиН, по количеству загрязняющих веществ и уровню их превышение ПДК).
ОБСУЖДЕНИЕ
Наше исследование выявило большую распространенность МКБ в Пермском крае, что подтверждает эндемичность данной территория в плане заболеваемости уролитиазом. При этом цифры заболеваемости по официальным отчетам являются более низкими, чем данные профилактических осмотров населения с использованием визуализирующих методик (УЗИ). А.В. Синьков и соавт. считают, что подсчет заболеваемости по обращаемости, пересчитанной на численность населения, проживающего в данном регионе, заведомо ниже реального уровня, так как, по их данным, лишь 30% больных уролитиазом обращаются за медицинской помощью, ибо последняя может быть недоступна, часто МКБ протекает вначале бессимптомно [8]. К таким же выводам пришли зарубежные авторы [9]. А.В. Синьков и соавт., проведя клиническое и ультразвуковое исследование у 408 сельских жителей Иркутской области, установили наличие МКБ у 10% из них [8]. Нами при профилактических осмотрах больших групп взрослого населения, МКБ диагностирована в 10–15,6%. Лишь у студентов, чей возраст был от 16 до 23 лет МКБ встретилась реже.
Наши данные согласуются с зарубежными исследованиями, при которых МКБ в популяциях Европы и Северной Америки выявлена у 9–13% населения [9]. Исследование показало, что в сельской местности распространенность МКБ незначительно уступает таковой в городской местности. Осмотр населения 6 сельских районов выявил МКБ у 10% из них. Точно такой же процент больных МКБ среди жителей сел получили А.В.Синьков и соавт. [8]. Очевидно, прежние статистические данные больниц о значительном преобладании городских больниц над сельскими, искажают картину, ибо урологические стационары располагаются в городах, и многим сельским жителям урологическая помощь недоступна. Тревожит увеличение заболеваемости МКБ у женщин. Число женщин, страдающих уролитиазом, достигло 47,6%. Подобный рост заболеваемости МКБ у женщин отмечают и другие авторы [8,9].Наше исследование выявило статистически значимую зависимость распространенности уролитиаза по районам Пермского края от степени жесткости и минерализации питьевой воды и содержания кальция в ней. Такие экзогенные факторы уролитиаза, как повышенные жесткость, минерализация, уровень кальция и загрязненность питьевой воды являются ведущими и обуславливают высокую распространенность МКБ в Пермском крае – эндемичном районе уролитиаза.
О роли повышенной жесткости и минерализации воды в этиологии МКБ известны сотни работ. Хотя отдельные авторы, наблюдавшие достаточно много больных в регионах с мягкой водой, отрицают роль жесткости воды в развитии МКБ [9]. Они забывают о том, что МКБ – полиэтиологична и поэтому в районах с мягкой водой другие экзои эндогенные факторы могут привести к развитию уролитиаза. Эндогенных факторов так много, что они требуют рассмотрения в отдельной статье. Механизмы возникновения камней при загрязненности питьевой воды требуют дальнейшего изучения. Высокий уровень загрязнения воздушной среды токсическими выбросами промышленных предприятий и автотранспорта приводит к оседанию химических веществ и их накоплению в питьевой воде (а также в почве и растениях), что приводит к ухудшению здоровья человека, нарушению обмена веществ, ослаблению почечного кровотока и функции почек, что вторично способствует повышению риска камнеобразования.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Пермский край является эндемичным регионом с высокой распространенностью МКБ. По данным массовых профилактических осмотров уролитиазом страдает 10-15,6% населения. Среди больных преобладают лица трудоспособного возраста (70,1%). Чаще всего встречается кальций-оксалатный тип камнеобразования.Распространенность МКБ выше в районах с неудовлетворительным качеством питьевой воды, высокой природной минерализацией и жесткостью воды, повышенным содержанием кальция и высоким уровнем загрязнений органического и неорганического характера. Указанные экзогенные факторы обуславливают высокую заболеваемость уролитиазом в крае, особенно выраженную в районах, примыкающих к реке Кама и ее левым притокам.
Последние комментарии