В статье рассмотрены проблемные аспекты этиологической диагностики и лечения нозокомиальной пневмонии. Приведены результаты собственного исследования по возбудителям нозокомиальной пневмонии
у пациентов отделений общехирургического профиля, определена чувствительность штаммов к основным современным антимикробным препаратам. Даны практические рекомендации по диагностике
и лечению нозокомиальной пневмонии.
Ключевые слова: нозокомиальная пневмония, этиологическая диагностика, лечение, антимикробная терапия.
Т. А. Перцева, д. м. н., профессор;
Р. А. Бонцевич
Днепропетровская государственная медицинская академия,кафедра факультетской терапии и эндокринологии
Актуальность
Нозокомиальная пневмония — это пневмония, развившаяся через 48 часов и позднее после госпитализации (при исключении инфекционных заболеваний с поражением легких в инкубационный период на момент госпитализации больного).
Таким образом, в любом стационаре существует вероятность развития нозокомиальной пневмонии (НП). Риск развития НП составляет от 0,3 % до 20 % и более, что зависит от профиля отделения (в ОРИТ — максимальный риск развития), эпидемиологической обстановки в лечебном учреждении, клинических и индивидуальных особенностей находящихся на лечении пациентов и т. д. Летальность от НП составляет 10-80 % и существенно зависит как от особенностей возбудителя НП, так и от правильно назначенного лечения. Не вызывает сомнения, что эффективность лечения существенно возрастает при правильном определении возбудителя заболевания [6, 8, 12].
В этой статье мы хотим изложить наше видение проблемных аспектов этиологической диагностики и лечения НП, с учетом полученных нами микробиологических данных.
Особенности диагностики
Проблема качественной диагностики возбудителя в отечественном здравоохранении сопряжена с рядом сложностей. Основными, на наш взгляд, являются следующие:
1) нехватка сертифицированных лабораторий;
2) отсутствие оборудования, необходимого для экспресс-диагностики;
3) отсутствие единых стандартов диагностики в микробиологических лабораториях;
4) частое несоблюдение методик взятия и условий доставки биоматериалов в лабораторию, а также — методик их исследования;
5) недостаточная кооперация в работе врача-клинициста и микробиолога.
Первые три пункта этого перечня в значительной мере связаны с уровнем общеэкономического благосостояния страны, так как требуют значительных финансовых вложений. Хотя, безусловно, сертификация лабораторий и стандартизация их работы полезна на любом, даже городском, уровне, так как обеспечивает относительно унифицированный подход к процессу диагностики. Используются сходные методики, сопоставимые среды и т. д., что позволяет проводить перекрестное сравнение полученных результатов, с получением преемственной информации, важной, в первую очередь, для врачей-клиницистов. В идеале же необходимо наличие единого стандарта микробиологической диагностики в масштабах страны, например, такого как американский NCCLS.
Основным и наиболее часто изучаемым биоматериалом в пульмонологической практике является мокрота. Требования к забору и качеству мокроты следующие [2, 3, 5]:
1) первую пробу мокроты желательно получить до начала курса антибиотикотерапии;
2) мокроту оптимально собирать утром, до приема пищи, после тщательного туалета полости рта (полоскание кипяченой водой);
3) больным нужно доступно объяснить, что требуется получить именно содержимое нижних отделов дыхательных путей, а не ротоглотки, и, по возможности, проконтролировать их действия;
4) забор материала проводить в стерильные интактные контейнеры;
5) продолжительность хранения мокроты в контейнерах не должна превышать 2 ч (в летнее время желательно не более 1 ч);
6) в условиях лаборатории качество мокроты оценивается после окрашивания мазка по Граму (при наличии в мазке менее 25 лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток, при просмотре не менее 8-10 полей зрения при малом увеличении, мокрота признается некачественной, дальнейшее ее исследование нецелесообразно, так как, скорее всего, материал получен из ротовой полости);
7) высокая диагностическая ценность исследования признается при выделении возбудителя в концентрации і106 КОЕ/мл.
Диагностическая ценность бронхоальвеолярного лаважа и метода защищенных щеток существенно выше (104 и 103 КОЕ/мл соответственно), поэтому для больных, находящихся на ИВЛ, они более предпочтительны.
При наличии плеврального выпота и при проведении диагностической или лечебной пункции полученная жидкость также подлежит микробиологическому исследованию. Следует учитывать, что если пациенту уже установлены дренажные трубки, из которых затем взята жидкость для исследования, то высока вероятность выделения сапрофитной флоры из трубок. Тогда, скорее всего, патогенная флора (за счет гораздо более низкой концентрации) не будет выделена, либо лабораторией будут даны ложноположительные результаты (сапрофитная флора).
У длительно температурящих больных, у пациентов с тяжелым течением заболевания (подозрение на септический процесс) рекомендуется на высоте температуры брать анализ крови на стерильность. Исследуется венозная кровь, взятая из разных вен с интервалом более 10 мин. Посев необходим как на аэробные, так и на анаэробные (или комбинированные) среды. Чувствительность этого метода не очень высока, однако чрезвычайно высока достоверность полученных результатов, при условии выделения возбудителя.
Как эпидемиологические и ретроспективные методы диагностики могут применяться серологические исследования, полимеразно-цепная реакция. Лучше всего эти методики разработаны по отношению к "атипичным" возбудителям: микоплазма, хламидия, легионелла.
В условиях лаборатории обязательно должен проводиться такой простой, однако достаточно информативный метод, как микроскопия мазков, окрашенных по Граму. Экспресс-проведение такого исследования позволяет сделать предварительные выводы относительно патогена (Гр+, Гр-, палочки, кокки) уже через несколько часов после взятия анализа мокроты. Основываясь на таких данных, эмпирическая терапия является гораздо более эффективной.
Кроме того, в условиях существующей эпидемии туберкулеза биоматериал всех пациентов должен прицельно исследоваться на предмет вероятного наличия бактерий Коха. В случае исследования мокроты рекомендуется проводить ее микроскопию после окраски по Циль-Нильсену.
В данном исследовании мы изучали этиологические особенности возбудителей нозокомиальной пневмонии среди пациентов отделений общехирургического профиля. В исследование было включено 45 пациентов с НП, находившихся на лечении в отделениях общехирургического профиля больниц г. Днепропетровска (мужчин — 26, женщин — 19). Возраст больных — от 16 до 79 лет, средний возраст — 45,1 ± 5,4 года. Среднее время пребывания в стационаре на момент установления диагноза НП составило 7,9 ± 2,1 суток.
Диагноз НП устанавливали на основании результатов клинического обследования, данных рентгенографии (в 2 проекциях) с учетом критериев и рекомендаций приказа МЗ Украины от 30.12.1999 г. № 311 , CDC ("Centres of Diseases Prevention", Атланта, США) и CPIS ("Clinical pulmonary infection score") [4, 13].
Всем пациентам проводилось регулярное общеклиническое обследование, оценивались данные рентгенографии, результаты общеклинических анализов (крови, мочи), биохимического анализа крови (уровень креатинина, мочевины, общего белка, K+, Na+, Cl-), выполнялось ЭКГ-исследование.
Клинический материал (мокроту, кровь, плевральную жидкость) у пациентов забирали при наличии симптомов и признаков инфекции, развившихся не ранее 48 часов после госпитализации. Забор материала проводился в соответствии с рекомендациями отечественных и международных руководств. Доставка клинического материала в лабораторию осуществлялась не позднее 2 ч после его забора.
Было проведено качественное и количественное микробиологическое исследование мокроты и крови с использованием сред и слайдекс-тестов фирмы "BioMerieux" (Франция). Для выделения "проблемных" (в отношении микробиологической идентификации) возбудителей использованы обогащенные и селективные среды, добавки и тест-системы: агары Columbia agar, Chocolate agar, Legionella agar, жидкие среды Hemoline performance DUO, селективные добавки PolyViteX, тест-системы PneumoKit. Чувствительность микроорганизмов определялась с использованием дисков "Becton Dickinson" (США). После курса антибактериальной терапии при отсутствии выделения пациентом мокроты, для повторного микробиологического исследования брали пробу индуцированной мокроты. Индуцирование производили с помощью ингаляции изотонического раствора натрия хлорида через небулайзер. Бактериологическое исследование проводилось согласно стандартному протоколу.
После установления диагноза все пациенты получали адекватную антибактериальную терапию согласно приказу МЗ Украины № 311. Стартовая терапия носила эмпирический характер, после получения результатов бактериологического исследования при необходимости производилась коррекция терапии.
Определялась клиническая и микробиологическая эффективность применяемых препаратов. Препарат считался клинически эффективным, если симптомы заболевания полностью исчезали или существенно уменьшалась их выраженность, при позитивной рентгенологической динамике. Безопасность терапии оценивалась по частоте возникновения побочных реакций и изменениям лабораторных показателей.
У исследуемых пациентов наиболее характерными клиническими проявлениями заболевания были: кашель (88,9 %), выделение мокроты (73,3 %), одышка (66,7 %), боль в грудной клетке (37,8 %) и плевральный выпот (24,4 %). По локализации чаще диагностирована пневмония — правосторонняя нижнедолевая (35,6 %), левосторонняя нижнедолевая (26,7 %), двусторонняя нижнедолевая (24,4 %) и другие варианты (13,3 %).
При проведении микробиологического исследования, возбудитель был выделен у 31 (68,9 %) пациента, в том числе в 5 случаях (13,5 %) было выделено по 2 значимых возбудителя от одного пациента. В 14 (31,1 %) случаях патоген не был выделен. Общее количество штаммов выделенных микроорганизмов составило 36. Это были: Staph. aureus (19,4 %) — 7 штаммов, K. pneumoniae (13,9 %) — 5 штаммов, Str. pneumoniae и P. aeruginosa (по 11,1 %) — по 4 штамма, E. coli (8,3 %) — 3 штамма, H. influenzae (5,6 %) — 2 штамма, С. albicans (2,8 %) — 1 штамм, др. Гр+ и др. Гр- (по 13,9 %) — по 5 штаммов.
Результаты, полученные при изучении антибактериальной чувствительности выделенных микроорганизмов, представлены в таблице 1.
Среди всех антимикробных препаратов наибольшую активность "in vitro" проявили цефепим, имипенем и ципрофлоксацин, ко всем видам как Гр+, так и Гр- возбудителей. Менее высокая активность была выявлена у пиперациллина и азлоциллина. Ампициллин проявил самую низкую активность, как к Гр+, так и Гр- флоре; также достаточно низкая активность выявлена у амоксициллина, доксициклина и клиндамицина. Вся Гр+ флора в 100 % случаев (за исключением 1 штамма S. aureus) была чувствительна к "новым" фторхинолонам — мокси- и левофлоксацину, а вся Гр- (за исключением 1 штамма P. aeruginosa) — к амикацину. Макролиды проявили умеренную активность по отношению к Гр+ флоре и низкую к Гр-, причем азитромицин был несколько более активен, чем кларитромицин, в отношении Гр+ флоры, а кларитромицин — Гр-. К азтреонаму были чувствительны большинство Гр- микроорганизмов (в том числе — умеренно чувствительна синегнойная палочка), при низкой чувствительности Гр+ (что подтверждает спектр его природной активности).
Особенности лечения
В настоящее время НП считается ургентной патологией, поэтому назначение антибактериальной терапии в максимально быстрые сроки является обязательным. Назначаться должны потенциально наиболее эффективные препараты. Следует помнить, что частота неадекватной эмпирической антибиотикотерапии НП составляет 24-73 %, что существенно повышает уровень госпитальной летальности. Лечение должно быть построено на принципах "деэскалационной терапии": в первые дни лечения — это комбинация препаратов, перекрывающая максимальный спектр возбудителей, затем, после получения данных микробиологического исследования, — ограничение количества и "сужение" спектра применяемых препаратов, а также — использование ступенчатой терапии [1, 7].
Для стартовой эмпирической терапии, с учетом отечественных и международных рекомендаций, можно предложить следующую схему (табл. 2) [4, 6, 7, 11].
Схему стартовой эмпирической антибиотикотерапии можно также выразить в следующем виде [7, 10]:
1) b-лактамный антибиотик (ПЕН, или ЦЕФ, или КП) + ФХ (или НФХ) или Макролид
2) b-лактамный антибиотик + АГ ± Макролид (реже — ФХ, НФХ)
При назначении терапии следует учитывать спектр возможных возбудителей в отделении, больнице, прием антибиотиков в анамнезе (вероятность развития резистентных штаммов), наличие сопутствующей патологии, способствующей селекции какого-либо типичного вида возбудителя (ХОБ — H. influenzae, муковисцидоз — P. aeruginosa или S. aureus), неоднократное выделение из мокроты какого-либо одного конкретного возбудителя.
При назначении комбинации препаратов следует учитывать синергизм или антагонизм их действия, перекрывание необходимых спектров микрофлоры, постантибиотический эффект, пути метаболизма, элиминации препаратов, их механизм действия, воздействие на иммунную систему [6].
Особенно важным является назначение адекватных доз препаратов, поддержание оптимальной кратности их введения (учитывая дозозависимый или времязависимый механизм действия препаратов).
При известном возбудителе назначается препарат с максимальной активностью "in vitro", а при отсутствии данных о чувствительности — препарат с максимальной природной активностью.
В нашем исследовании лечение, проводимое по вышеизложенным принципам, оказалось эффективным в 86,7 % случаев.
Сокращения.
ЦЕФ — цефалоспорины, ПЕН — пенициллины, НФХ — "новые" фторхинолоны (лево-, моксифлоксацин), АГ — аминогликозиды, КП — карбапенемы (имипенем, меропенем), Ципрофл. — ципрофлоксацин.
Примечания.
* — ПЕН 3 пок. — аминопенициллины, ПЕН 4-6 пок. — антисинегнойные (уреидо-, карбокси-) ПЕН и ПЕН с расширенным спектром к Гр—флоре (темоциллин). Классификация по поколениям не является общепринятой, применяется для удобства использования в таблицах и схемах.
** — b-лактамные антибиотики: ЦЕФ 3-4 поколений, ПЕН 3-6 поколений, КП.
Выводы
1. Качественная этиологическая диагностика имеет большое значение в клинической практике, так как существенно повышает эффективность лечения.
2. Стартовая эмпирическая антибиотикотерапия НП должна назначаться в максимально быстрые сроки, с использованием потенциально наиболее эффективных препаратов — это позволяет снизить уровень летальности.
3. Среди антимикробных препаратов, изученных нами, наиболее активными по отношению к самым распространенным возбудителям НП в отделениях общехирургического профиля были: цефепим, имипенем, ципрофлоксацин, а также — цефотаксим, пиперациллин, азлоциллин и новые фторхинолоны.
Литература
[1] Белобородов В. Б. Концепция деэскалационной терапии// Клинич. фармакол. и терапия. — 2002. — № 11 (2). — С. 16-19.
[2] Зубков М. Н., Зубков М. М. Госпитальные пневмонии: этиология, патогенез, диагностика, профилактика и лечение// Consilium-Medicum. — 2000. — Т. 2. — № 1. — С. 23-25.
4] Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 30.12.1999 р.
№ 311 "Про затвердження інструкції щодо надання фтизіопульмонологічної допомоги хворим"// Укр. пульмонол. журн. — 2000. — № 1. — С. 4-12.
[5] Министерство здравоохранения РФ. Внебольничная пневмония у взрослых: диагностика, лечение, профилактика. Проект практических рекомендаций. — М., 2002. — 56 с.
[6] Перцева Т. О. Нозокоміальна пневмонія// Укр. пульмонол. журн. — 2002. — № 1. — С. 11-17.
[7] Перцева Т. O., Бонцевич Р. O. Лікування хворих на нозокоміальну пневмонію// Укр. химиотер. журн. — 2002. —
№ 3-4. — С. 11-15.
[8] Перцева Т. А., Бонцевич Р. А. Опыт использования ципринола в лечении нозокомиальной пневмонии у пациентов отделений хирургического профиля// Укр. химиотер. журн. — 2003. — № 1. — С. 28-31.
[9] Руководство по инфекционному контролю в стационаре: Пер. с англ./ Под ред. Р. Венцеля, Т. Бревера, Ж-П. Бутцлера. — Смоленск: МАКМАХ, 2003. — 272 с.
[10] Синопальников А. И. Стандарты антибактериальной терапии госпитальной пневмонии// Военно-мед. журн. — 2001. —
№ 1. — С. 37-43.
[12] Фещенко Ю. И. Пневмония сегодня: клинические варианты, этиология и этиотропная терапия// Лікування та діагностика. — 2000. — № 2. — С. 18-24.
[13] Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia// Morb. Mortal. Wkly. Rep. — 1997. — № 46. — Р. 1-79.
Последние комментарии