Обзор иммунизации

Иммунитет может быть достигнут:

Активно — с использованием антигенов (например, вакцины, анатоксины)
Пассивно — с использованием антител (например, иммуноглобулины, антитоксины)
Анатоксин – бактериальный токсин, который был модифицирован до нетоксичного состояния, но он по-прежнему способен стимулировать формирование антитела.

Вакцина – суспензия целых (живых или инактивированных) или фракционируемых бактерий или вирусов, являющихся непатогенными. Вакцины, доступные в США, Вакцины, доступные в США.

Актуальные рекомендации по иммунизации доступны на Centers for Disease Control and Prevention (CDC) web site и в мобильном приложении по ссылке free mobile app. Также Рекомендуемый график прививок в возрасте 0-6 лет, Рекомендуемый график иммунизации для детей в возрастеа 7-18 лет (см. также График прививок детей от ЦКЗ (CDC’s Childhood Immunization Schedule), и Руководство по введению вакцин взрослым пациентам. Информацию о составе каждой вакцины (включая добавки), можно найти в инструкции к этой вакцине.

Вакцинация зарекомендовала себя как чрезвычайно эффективный метод предотвращения серьезных заболеваний и улучшения здоровья во всем мире. Благодаря вакцинам инфекции, которые когда-то были очень распространены и/или смертельны (например, оспа, полиомиелит, корь, дифтерия), теперь встречаются редко или практически ликвидированы. Тем не менее, эти инфекции по-прежнему встречаются в развивающихся странах.

Эффективные вакцины пока не доступны для многих серьезных инфекций, в том числе:

Большинство заболеваний, передающиеся половым путем (например, ВИЧ, герпес, сифилис, гонорея, хламидиоз)
Клещевые инфекции (например, болезнь Лайма, эрлихиоз и анаплазмоз, бабезиоз)
Множество тропических заболеваний (например, малярия, лихорадка Чикунгунья и Денге)
Новые заболевания (например, геморрагическая лихорадка Эбола, вирусная инфекция Западного Нила)
Некоторые вакцины планово рекомендуются для всех взрослых определенного возраста, которые ранее не были привиты или не имеют убедительных доказательств перенесенной инфекции. Другие вакцины (например, бешенство, БЦЖ, брюшной тиф, желтая лихорадка), не применяются для всего населения, а рекомендуются только индивидуально, при определенных обстоятельствах (см. Центры по контролю и профилактике заболеваний [CDC] Recommended Adult Immunization Schedule и в связи с конкретными заболеваниями, в других источниках в Тhe Мanual).

Некоторые взрослые не получают рекомендованные для них вакцины. Например, только 55,1% людей старше 65 получили вакцину против столбняка в течение 10-летнего периода. Кроме того, уровень вакцинации, как правило, ниже среди людей африканского, азиатского, латиноамериканского происхождения, чем среди людей европейского происхождения.

Введение вакцины
Для получения более подробной информации о введении вакцин см. CDC’s Vaccine Administration.

Вакцины должны вводиться так, как рекомендуется в инструкции, однако для большинства вакцин интервал между серией доз может быть пролонгирован без потери эффективности.

Инъекционные прививки обычно делаются внутримышечно в середину боковой части бедра (младенцам и малышам) или в дельтовидную мышцу (школьникам и взрослым). Некоторые вакцины вводят подкожно. Для получения подробной информации о введении вакцин см. Vaccination Administration: Recommendations and Guidelines и Administering Vaccines to Adults.

Клиницисты должны отслеживать прививочный статус пациента при каждом визите, чтобы вакцинация проводилась в соответствии с рекомендациями. Пациентам (или ухаживающим лицам) следует рекомендовать вести историю их вакцинации (письменную или электронную) и сообщать эту информацию новым врачам и сотрудникам учреждений, в которые они обращаются за помощью, для подтверждения правильного проведения вакцинации (соответственно календарю прививок).

Здравый смысл и предостережения
Если график вакцинации нарушается, врачи должны ввести следующую рекомендуемую дозу во время ближайшего визита пациента, при условии соблюдения рекомендуемого интервала между дозами; не нужно начинать заново всю серию вакцинации (т. е. с 1 дозы).
Если график вакцинации (например от гепатита В или папилломавируса человека) нарушается, врачи должны ввести следующую рекомендуемую дозу во время ближайшего визита пациента, при условии соблюдения рекомендуемого интервала между дозами. Не нужно начинать заново всю серию вакцинации (т. е. с 1 дозы)

Одновременное введение разных вакцин
За редкими исключениями, одновременное введение вакцин безопасно, эффективно и удобно ( Антипрививочное движение : Использование комбинированных, одновременно применяемых вакцин); в особенности рекомендуется детям, если потом не будет возможности сделать прививку, или взрослым, когда требуется множественное введение сразу нескольких вакцин (например, перед далеким путешествием). Исключением является одновременное введение пневмококковой конъюгированной вакцины (PCV13) и менингококковой конъюгированной вакцины MenACWY-D (Menactra®) детям с функциональной или анатомической аспленией; эти вакцины не следует вводить во время одного посещения, их введение должно быть разделено на время ≥ 4 недель.

Одновременное введение может включать комбинированные вакцины ( Вакцины, доступные в США) или использование ≥ 1 вакцины с единичным антигеном. Более одной прививки можно провести введением инъекции в разные места и разными шприцами.

Если вакцины с живым вирусом (ветряная оспа и КПК) не делают одновременно, их нужно проводить с разницей не меньше чем 4 недели.

Ограничения, предупредительные меры и группы высокого риска
Ограничения и предупредительные меры — это условия, которые повышают риск неблагоприятной реакции на вакцину или компрометируют способность вакцины вырабатывать иммунитет. Эти состояния, как правило, временные, что означает, что вакцинация может быть проведена позже. Иногда вакцинация показана, несмотря на проведенные предупредительные меры, поскольку защитное действие вакцины важнее чем риск развития неблагоприятной реакции на вакцину.

Абсолютные противопоказания — это условия, которые увеличивает риск серьезных побочных реакций. Не следует вводить вакцину при наличии противопоказания.

Аллергия
Для многих вакцин, единственным противопоказанием является серьезная аллергическая реакция (например, анафилактическая реакция) на вакцину или один из ее компонентов.

Аллергия на яичный белок распространена в США. Некоторые вакцины, производимые в клеточных культурах, в том числе большинство вакцин против гриппа ( Противогриппозная вакцина), cодержат следовые количества антигенов яичного белка; таким образом, существует обеспокоенность по поводу использования таких вакцин у пациентов, страдающих аллергией на яичный белок. Руководство к вакцинам против гриппа CDC гласит, что хотя возможны слабые реакции, серьезные аллергические реакции (т.е. анафилаксия) маловероятны, и вакцинация инактивированной вакциной против гриппа противопоказана только пациентам, которые имели анафилаксии после предыдущей дозы любой вакцины против гриппа или на компоненты вакцины, в том числе яичный белок. Живая вакцина против гриппа не рекомендуется пациентам с любой аллергией на яичный белок в анамнезе. (ПРИМЕЧАНИЕ: На сезон гриппа 2017-2018 гг. ЦКЗ не рекомендует применение ЖАГВ для любой группы населения). Пациентам с менее тяжелыми реакциями на яичный белок (например, крапивницей) можно вводить инактивированную вакцину против гриппа, произведенную с использованием яиц, при условии, что врач имеет опыт оказания помощи при аллергических реакциях и будет наблюдать пациента в течение 30 мин после вакцинации.

Аспления
Пациенты с аспленией предрасположены к интенсивной бактериемии, которая вызвана в первую очередь Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, или Haemophilus influenzae типа b (Hib). Взрослым с аспленией должны быть введены следующие вакцины (до спленэктомии, если это возможно):

Конъюгированная вакцина Hib (HbCV): одна доза без ревакцинации
Менингококковая конъюгированная вакцина (MenACY- Менингококковая вакцина): 2 дозы с интервалом от 8 до 12 недель между ними и ревакцинацией каждые 5 лет
Пневмококковая конъюгированная (PCV13) и полисахаридная вакцины (PPSV23): PCV13, если пациент не получил полную серию ранее в качестве плановой вакцинации, потом PPSV23 с интервалом 8 недель (≥ 2 недель до или после спленэктомии) с одной ревакцинацией PPSV23 через 5 лет и плановой ревакцинацией в возрасте 65 лет ( Пневмококковая вакцина)
Дополнительные дозы можно рекомендовать на основе клинической оценки.

Использование продуктов крови
Живые микробные вакцины не следует назначать одновременно с переливанием крови, плазмы или введением иммуноглобулина; эти продукты могут препятствовать развитию необходимых антител. В идеале живые микробные вакцины следует вводить за 2 недели до или через 6–12 недель после иммуноглобулинов.

Лихорадка или другие острые заболевания
При высокой лихорадке (температуре > 39 °C) или тяжелом заболевании без лихорадки необходимо отложить вакцинацию, но при незначительных инфекциях, таких как простуда (даже с небольшой лихорадкой), нет такой необходимости. Эта мера предосторожности предотвращает путаницу между проявлениями основного заболевания и возможными побочными эффектами вакцины, и предотвращает наложение побочных эффектов вакцины на основное заболевание. Вакцинация откладывается до выздоровления от болезни, если это возможно.

Синдром Гийена-Барре
Пациенты, у которых развился синдром Гийена-Барре (СГБ) в течение 6 недель после предыдущей вакцинации против гриппа или АаКДС, могут получить вакцину, если польза от вакцинации перевешивает возможные риски. Например, пациентам, у которых развился синдром после дозы АКДС, врачи могут рекомендовать вакцинацию во время вспышка коклюша; однако, такие решения требуют консультации со специалистом по инфекционным болезням.

Консультативный комитет по иммунизации (ACIP) больше не рассматривает СГБ в анамнезе в качестве противопоказания к использованию менингококковой конъюгированной вакцины, хотя он до сих пор указан как противопоказание в инструкции-вкладыше.

Имунная недостаточность
Пациенты с нарушениями иммунитета обычно не должны получать живые вирусные вакцины, которые могут провоцировать обострение тяжелых или смертельных инфекций. Если нарушение иммунитета вызвано иммуносупрессивной терапией (например, высокие дозы кортикостероидов [≥ 20 мг преднизолона или его эквивалентов в период времени ≥ 2 недель], антиметаболитов, иммуномодуляторов, алкилирующих соединений, лучевая терапия), введение живых вирусных вакцин должно быть отложено, пока иммунная система не восстановится после лечения (интервал времени зависит от используемой терапии). Врачи пациентов, получающих долгосрочную иммуносупрессивную терапию, должны проконсультироваться с инфекционистом относительно рисков и преимуществ вакцинации и/или ревакцинации в каждом конкретном случае.

Пациенты с ВИЧ-инфекцией обычно должны получать инактивированные вакцины (например, ацелюлярную вакцину от дифтерии-столбняка-коклюша [Tdap], вакцину против полиомиелита [ИПВ], Hib) в соответствии с плановыми рекомендациями. Несмотря на общую настороженность относительно введения живых вирусных вакцин, пациенты, у которых уровень CD4 ≥ 200/мл (т.е., иммунитет не сильно ослаблен) могут получать определенные живые вирусные вакцины, в том числе против кори, эпидемического паротита и краснухи (MMR). Пациенты с ВИЧ-инфекцией должны получить обе пневмококковые вакцины (конъюгированную и полисахаридную) с ревакцинацией через 5 лет.

Живые вирусные вакцины
Вакцины с живыми микроорганизмами нельзя вводить одновременно с кровью, плазмой или иммуноглобулином, это может помешать появлению необходимых антител; оптимальным является введение этих препаратов за 2 недели до или 6–12 недель спустя после прививки.

Беременность
Беременность – это противопоказание для введения MMR, интраназальной (живой) вакцины против гриппа, ветряной оспы и других живых вирусных вакцин. (ПРИМЕЧАНИЕ: На сезон гриппа 2017-2018 гг. ЦКЗ не рекомендует применение интраназальной [живой] противогриппозной вакцины для любой группы населения.)

Введение ВПЧ-вакцины не рекомендуется.

Трансплантация
Перед трансплантацией органов и тканей пациенты должны получить все соответствующие вакцины. Пациентов, которым провели аллогенную или аутогенную трансплантацию гематопоэтических стволовых клеток, нужно считать непривитыми, и они должны получить повторные дозы всех соответствующих вакцин. Ведение таких пациентов является сложной задачей, и для принятия решений относительно их вакцинации необходимо консультироваться с их онкогематологом и инфекционистом.

Безопасность вакцин
В США безопасность вакцин обеспечивается несколькими системами эпиднадзора; об отдельных событиях, которые происходят после плановой вакцинации, необходимо сообщать по почте, факсу, или в электронном виде в CDC’s Vaccine Adverse Event Reporting System [VAERS], Vaccine Safety Datalink [VSD]— Эффективность и безопасность вакцинации детей). Для получения дополнительной информации о безопасности индивидуальных вакцин, см. Vaccine Safety на веб-сайте CDC.

Тем не менее, многие родители по-прежнему обеспокоены безопасностью и возможными побочными эффектами детских вакцин (в частности, аутизмом). Эти опасения, распространенные в Интернете, привели к тому, что некоторые родители отказываются вакцинировать своих детей некоторыми или всеми рекомендованными вакцинами ( Антипрививочное движение). В результате, заболевания, ставшие редкими благодаря вакцинации (например, корь, коклюш), все больше распространяются среди непривитых детей в Северной Америке и Европе.

Одним из основных родительских опасений является то, что вакцины могут повысить риск аутизма. Причинами тому являются:

Использование комбинированной вакцины корь-паротит-краснуха ( Антипрививочное движение : Тривакцина против КПК и аутизм)
Тимеросал, консервант на основе ртути, используемый в некоторых вакцинах ( Антипрививочное движение : Тимеросал и аутизм)
Использование множественных, одновременных вакцин, введенных в соответствии с рекомендациями ( Антипрививочное движение : Использование комбинированных, одновременно применяемых вакцин)
В 1998 году Эндрю Вокефилд (Andrew Wakefield) и его коллеги опубликовали краткий отчет в The Lancet ( Антипрививочное движение : Тривакцина против КПК и аутизм). В нем Wakefield предполагает наличие связи между вирусом кори в вакцине MMR с аутизмом. Этот отчет привлек внимание средств массовой информации во всем мире, и многие родители стали сомневаться в безопасности вакцины MMR. Однако с тех пор The Lancet отказался от этого отчета, потому что он содержал серьезные научные ошибки; результаты множества последующих, маштабных исследований не смогли доказать связь между вакциной и аутизмом.

J. S. Gerber, P. A. Offit в своей работе выполнили обзор эпидемиологических и биологических исследований, касающихся этого вопроса и не нашли никаких доказательств в поддержку связи между применением вакцин и риском развития аутизма (1). Для выяснения вопроса, могут ли вакцины против кори-паротита-краснухи и вакцины, содержащие тимеросал, привести к аутизму, а также для определения возможных биологических механизмов такого влияния Комитет по изучению безопасности иммунизации Института медицины США рассмотрел эпидемиологические исследования (как опубликованные, так и неопубликованные) и, согласно имеющейся информации, исключил причинно-следственную связь между вакцинами и аутизмом (2).

Практически каждая современная вакцина, которая вводится детям, не содержит тимерозала. Небольшие количества тимеросала продолжают использоваться в многодозовых флаконах вакцины против гриппа и в некоторых других вакцинах, предназначенных для взрослых. Для информации о вакцинах, которые содержат низкие уровни ртути или тиомерсала см. [FDA’s web site], а также Thimerosal Content in Some US Licensed Vaccines. Тимеросал также используется во многих вакцинах, производимых в развивающихся странах.

Как и при любом другом лечении, врачи обязаны говорить своим пациентам об относительных рисках и пользе вакцин, которые они рекомендуют. В частности, врачи должны убедиться, что родители их пациентов знают о возможных серьезных последствиях (в том числе смерти) детских болезней, которые можно предупредить с помощью вакцинации, таких как корь, Hib-инфекция и коклюш, и врачи должны обсуждать любые опасения, которые могут возникнуть у родителей в связи с вакцинацией детей; ресурсы для этих обсуждений доступны на сайте ЦКЗ (Ресурсы службы по обсуждению вакцинации с родителями) (CDC web site: Provider Resources for Vaccine Conversations with Parents) (см. также Обсуждение с родителями вакцинацию детей (Talking with Parents about Vaccines for Infants) и Некоторые общие заблуждения о вакцинации и способы реагирования на них (Some Common Misconceptions About Vaccination and How to Respond to Them).

Справочные материалы по безопасности вакцин

1. Gerber JS, Offit PA: Vaccines and autism: A tale of shifting hypotheses. Clin Infect Dis 48(4):456-61, 2009.
2. Institute of Medicine: Immunization safety review: Vaccines and autism. Washington DC, National Academies Press, 2004. Доступно на http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK25349/.
Иммунизация для путешественников
Иммунизация может требоваться для путешествия в те области, где инфекционные заболевания являются эндемичными ( Прививки для международных путешествий * ,† ,‡). СDС могут предоставить данную информацию; телефон 1-800-232-4636 [CDC-INFO] и вебсайт wwwnc.cdc.gov/travel/ доступны 24 ч в сутки.