Международный опыт лечения реанимационных больных с новым гриппом H1N1. Мексиканское исследование.

Новый «свиной» грипп H1N1, появившийся весной 2009 г., тяжело ударил по Северной Америке, Австралии и другим регионам мира. Учёные-медики, на основе опыта, накопленного во время эпидемии тяжёлого острого респираторного синдрома (ТОРС), сумели быстро обобщить данные по лечению тяжёлых больных с этой инфекцией. Их результаты опубликованы в серии статей на сайте Journal of American Medical Association 12 октября 2009 г. Исследователи из Мексики во главе с д-ром Guillermo Dominguez-Cherit из Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición «Salvador Zubirán» использовали канадскую CCCTG форму для сбора данных в Мексике.

В мексиканское исследование включались реанимационные больные с новым гриппом, лечившиеся с 24 марта по 1 июня 2009 г. в шести больницах, игравших роль консультативных центров по гриппу. Средняя коечная мощность участвовавших больниц — 289 ± 167, ОРИТ — 16 ± 8 коек.
Всего с новым гриппом были госпитализированы 899 больных. Реанимационных больных было 58 (6,5%), из них 29 подтверждённых случаев, 14 — вероятных и 15 — подозреваемых. Все 58 больных включены в анализ. Умершие больные, включенные в данное исследование, составляют примерно четверть всех смертей от нового гриппа в Мексике в охваченный исследованием интервал времени.
Медиана возраста больных была 44 г. (размах 10–83 гг.), женщин — 53%, двое были медработниками. Детей было всего двое (10 и 14 лет), средний подсчёт по шкале PRISM III — 6,5 ± 2,1. Лихорадка имела место у всех больных, респираторная симптоматика — у 57 (98%), общая слабость — у 41 (71%), миалгии — у 35 (60%), головная боль — у 33 (57%), тошнота, рвота или понос -у 18 (30%). Сопутствующих состояний было в среднем по 2 (МКИ 1–4) на одного больного, чаще всего это было ожирение. Средний индекс массы тела составил 32 ± 12, индекс массы тела > 30 отмечался у 21 (36%) больного, а индекс массы тела > 40, то есть болезненное ожирение, — у 8 (14%). Хронические обструктивные заболевания лёгких отмечались только у двоих больных.
Медиана срока от начала симптомов до госпитализации составила 6 дней (МКИ 4–8), от госпитализации до поступления в ОРИТ — 1 день (МКИ 0–3 дня). Четверо больных, не дождавшись койки в ОРИТ, умерли в приёмных отделениях.
Наверняка известно лечение 55 больных: 52 (95%) получали антибиотики, 45 (78%) — ингибиторы нейраминидазы, 8 (14%) — амантадин, 1 (2%) — римантадин, 40 (69%) — кортикостероиды. Двое больных получали рекомбинантный активированный протеин C. Вакцину от сезонного гриппа в 2008-9 гг. получили только двое больных. ИВЛ потребовалась 54 больным, в том числе обоим детям: в 48 случаях — инвазивная, в 22 неинвазивная, в 16 – та и другая. Средняя FiO2 составила в первые сутки 72% ± 26%, среднее ПДКВ — 13 ± 5 см водн.ст., давление плато — 27 ± 7 см водн.ст. Медиана отношения PaO2/FiO2 — 83 (МКИ 59–145), при SaO2 = 88 ± 13%. Четырём больным из-за тяжёлой гипоксии проводили ИВЛ в положении лёжа на животе в первый же день. ДО был 8,3 ± 3 мл/кг. Двусторонние инфильтраты на рентгенограмме ОГК в первый же день наблюдались у 95,6%. Баротравму получили 6 больных (10,3%). Многие больные вентилировались с высокими FiO2 и ПДКВ, в положении лёжа на животе. Один больной был на высокочастотной ИВЛ. Окись азота, ЭКМО не получал ни один больной. 34 (58,6%) больных в первые сутки получали вазопрессоры или инотропные препараты. Уровень креатинкиназы был повышен: медиана 285 (МКИ 136–1159) МЕ/л. Первоначально органная недостаточность была нетяжёлая, хотя даже на 14 день многие нуждались в сосудистой поддержке. У 4 больных возбудителем вторичной пневмонии был Staph. aureus.
К 60 дню от начала симптомов умерли 24 из 58 больных (41,4%, 95% ДИ 28,9–55,0). В Мехико большая часть больных (19) умерли в первые две недели от начала тяжёлого состояния. Ещё четверо умерли к 28 дню, и только один — к 60 дню. В приёмном отделении умерли четверо больных, трое — в течение восьми часов после госпитализации и один — в первые сутки. Все случаи смерти в первые 28 дней связаны с респираторной недостаточностью, одна смерть после этого срока наступила вследствие полиорганной недостаточности. Оба ребёнка выжили. Медиана пребывания в ОРИТ среди выживших составила 13,5 (МКИ 6–24 дня), среди умерших — 7,0 (МКИ 2–13). Длительность ИВЛ у выживших -15 (МКИ 8–26), у умерших — 7,5 (МКИ 3–13,5 дней). Многие больные получали ИВЛ вне ОРИТ. При поступлении у умерших отмечены бόльший балл по APACHE III и SOFA, меньшее среднее АД, признаки поражения печени и почек; меньшее отношением PaO2/FiO2, большее ПДКВ при поступлении в ОРИТ. По ДО и по стратегии ИВЛ разницы между выжившими и погибшими не было. Больные с большей креатинкиназой имели больший риск смерти к 28 дню. Высокие в первый день баллы и по APACHE III и по SOFA ассоциировались с повышенной летальностью к 28 дню (p < 0,001), с одинаковой предсказательной ценностью. После исключения быстро умерших в начала болезни (в первые 72 ч.), у которых было меньше возможности лечения ингибиторами нейраминидазы, исследователи определили, что выжившие чаще получали лечение этими препаратами: отношение шансов 7,4 (95%ДИ 1,8–31,0, p = 0,006). В трёх самых больших больницах, где лечили 65,6% больных, заболели 40 из 6755 медиков (0,6%), причём 10 из 2421 (0,5%) из непосредственно клинических отделений. Только один медик заболел тяжело, заразившись именно на рабочем месте. Выводы. Анализ больных гриппом H1N1 весной 2009 г. в Мексике показал, что болезнь поражает прежде всего молодых. Лихорадка и респираторные симптомы присутствовали у большинства больных. Относительно длительный период времени отмечался от появления первых симптомов до госпитализации, однако затем состояние больных быстро ухудшалось, что проявлялось прежде всего в дыхательной недостаточности. Среди реанимационных больных 60-дневная летальность составила 41%. Ранняя диагностика заболевания, ранне начало специфической терапии ингибиторами нейраминидазы и агрессивная интенсивная терапия в случае дыхательной недостаточности, - те меры, которые позволят повысить выживаесоть больных в ходе эпидемии данного вида гриппа. Источник. Guillermo Dominguez-Cherit et al. Critically Ill Patients With 2009 Influenza A(H1N1) in Mexico. JAMA. 2009;302(17):(doi:10.1001/jama.2009.1536).