Лихорадка

Лихорадка – повышенная температура тела (>37,8 °C в ротовой полости или >38,2 °C ректально) или повышение выше известного нормального дневного показателя человека. Лихорадка возникает, когда центр терморегуляции организма (в гипоталамусе) переключается на более высокую температуру, в первую очередь, в ответ на инфекцию. Повышенная температура тела, которая не вызвана смещением установочной точки терморегуляции, называется гипертермией.

Многие пациенты используют выражение «лихорадка» очень неточно, часто подразумевая ощущение повышенного тепла, холода или потливости, но фактически они не измеряли свою температуру.

Симптомы, главным образом, обусловлены состоянием, вызывающим лихорадку, хотя сама по себе она также может вызывать озноб, потливость и дискомфорт, пациенты чувствуют себя раскрасневшимися и горячими.

Патофизиология
Во время 24-часового периода температура тела изменяется от самых низких уровней рано утром до самых высоких поздно днем. Максимальное изменение – приблизительно 0,6 °C.

Температура тела определяется балансом между продуцированием тканями тепла, особенно печенью и мышцами, и потерей тепла по периферии. Обычно терморегуляторный центр гипоталамуса поддерживает внутреннюю температуру между 37° и 38 °C. Лихорадка является следствием того, что повышается контрольная точка гипоталамуса, вызывая сужение сосудов и сброс крови от периферии, чтобы уменьшить потерю тепла; иногда появляется дрожь, которая увеличивает продуцирование тепла. Эти процессы продолжаются, пока температура крови, омывающей гипоталамус, не достигает новой точки. Перезагрузка точки гипоталамуса на понижение (например, при жаропонижающих препаратах) провоцирует потерю тепла посредством потения и расширения сосудов.

Способность генерировать лихорадку снижена у определенных пациентов (например, алкоголики, очень пожилые люди, очень молодые люди).

Пирогены – это те вещества, которые вызывают лихорадку. Внешние пирогены – это обычные микробы или их продукты. Лучше всего изучены липополисахариды грамотрицательных бактерий (обычно называемые эндотоксинами) и токсин Staphylococcus aureus, который вызывает токсический шок. Лихорадка является результатом действия экзогенных пирогенов, вызывающих высвобождение эндогенных пирогенов, таких как интерлейкин-1 (ИЛ-1), фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа), ИЛ-6 и других цитокинов, которые затем активируют цитокиновые рецепторы; или экзогенных пирогенов, которые непосредственно активируют толл-подобные рецепторы.

Синтез простагландина E2 играет критическую роль.

Последствия лихорадки
Хотя многие пациенты переживают, что лихорадка сама по себе может навредить, незначительные повышения температуры (от 38 °С до 40 °С), вызванные большинством острых заболеваний, хорошо переносятся здоровыми взрослыми.

Однако чрезмерное повышение температуры (как правило, > 41 °C) может быть опасным. Такое повышение более типично для тяжелой гипертермии, обусловленной окружающей средой, но иногда является следствием воздействия нелегальных препаратов (например, кокаин, фенциклидин), анестезирующих веществ или нейролептиков. При такой температуре происходит денатурация белка и выделяются воспалительные цитокины, которые активизируют каскад воспаления. В результате возникает клеточная дисфункция, ведущая к сбоям в функционировании и в конечном счете недостаточности большинства органов; каскад коагуляции также активизирован, что приводит к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию.

Поскольку лихорадка может увеличиваться, скорость основного обмена веществ при температуре выше 37 °C повышается приблизительно на 10–12% на каждый 1 °C, лихорадка может продуцировать физиологический стресс у взрослых с существующей ранее сердечной или легочной недостаточностью. Лихорадка может также ухудшить психическое состояние у пациентов со слабоумием.

У здоровых детей лихорадка может вызвать фебрильные судороги.

Этиология
Многие нарушения могут вызывать лихорадку. В широком понимании они классифицируются как:

Инфекционные (наиболее распространены)
Злокачественные
Воспалительные (включая ревматические, неревматические и связанные с препаратами)
Причиной острой (т.е., с продолжительностью ≤ 4 дней) лихорадки у взрослых чаще всего является инфекция. Когда у пациентов появляется лихорадка из-за неинфекционной причины, лихорадка является почти всегда хронической или рецидивирующей. Кроме того, изолированная острая лихорадка у пациентов с установленными воспалительным или неопластическим процессами с большой вероятностью является инфекционной. У здоровых людей острая лихорадка вряд ли будет первоначальным проявлением хронического заболевания.

Инфекционные причины
Фактически все инфекционные болезни могут вызывать лихорадку. Но в целом наиболее вероятны следующие причины:

Инфекции верхних и нижних дыхательных путей
Инфекции желудочно-кишечного тракта
ИМВП
Инфекции кожи
Большинство острых инфекций дыхательных путей и ЖКТ являются вирусными.

Определенные факторы со стороны пациента и внешние факторы также определяют, какие причины наиболее вероятны.

Факторы со стороны пациента включают состояние здоровья, возраст, род занятий и факторы риска (например, госпитализация, недавние инвазивные процедуры, присутствие внутривенных или мочевых катетеров, использование механической вентиляции).

Внешние факторы – те, которые предопределяют для пациентов высокий риск заражения определенными заболеваниями – например, через инфекционные контакты, местные вспышки, переносчиков болезни (например, москиты, клещи), предметы общего пользования, еда, вода или географическое местоположение (например, место жительства в эндемичной области или недавнее путешествие туда).

Некоторые причины на основании этих факторов являются преобладающими ( Некоторые причины острой лихорадки).

ТАБЛИЦА
Некоторые причины острой лихорадки icon
Обследование
Два основных вопроса важны при начальной оценке острой лихорадки:

Выявление любых локальных симптомов (например, головная боль, кашель): эти симптомы помогают сузить диапазон возможных причин. Локализующий признак может быть частью основной жалобы пациента или идентифицироваться только по определенным вопросам.
Определение, является ли пациент тяжело или хронически больным (особенно, если такая болезнь не выявлена): многие причины лихорадки у здоровых людей купируются самостоятельно, а многие (при вирусных инфекциях) трудно диагностировать точно. Ограничение анализов по тяжело или хронически больному может помочь избежать многих дорогих, ненужных и часто бесплодных поисков.
Анамнез
История настоящего заболевания должна включать данные об уровне и продолжительности лихорадки, а также о методе, использованном для измерения температуры. Тяжелый, с дрожью, стучанием зубов озноб (а не просто чувство холода) предполагает лихорадку вследствие инфекции. Боль – важный ключ к разгадке возможной причины болезни; пациента нужно спросить о боли в ушах, голове, шее, зубах, горле, груди, животе, боку, прямой кишке, мышцах и суставах.

Другие локальные симптомы включают заложенность носа и/или выделения, кашель, диарею и симптомы со стороны мочевой системы (частота мочеиспусканий, недержание, дизурия). Присутствие сыпи (включая ее характер, локализацию и время начала высыпания по отношению к другим признакам) и увеличение лимфатических узлов могут помочь в диагностике.

Должны быть идентифицированы контакты больного.

Обзор по системам должен исключить симптомы хронического заболевания, включая рецидивирующие лихорадки, ночное потоотделение и потерю веса.

Предыдущая история болезни должна включать следующее:

Недавние хирургические вмешательства
Условия, о которых известно, что они предрасполагают к инфекции (например, ВИЧ-инфекция, диабет, рак, трансплантация органа, серповидно-клеточная анемия, болезни клапана сердца – особенно, если есть искусственный клапан)
Другие известные нарушения, которые предрасполагают к лихорадке (например, ревматологические нарушения, системная красная волчанка, подагра, саркоидоз, гипертиреоз, рак)
Вопросы, которые необходимо задать о недавнем путешествии, включают наведение справок о месте поездки, времени с момента возвращения, месте конкретного пребывания (например, в глуши, только в городах), прививках, проведенных перед путешествием и использовании профилактических лекарств против малярии (если требуется).

Всех пациентов нужно спросить о возможности заражения (например, через подозрительную еду или воду, укусы насекомого, контакт с животными или незащищенный половой контакт).

Также должна быть изучена история прививок, особенно против гепатита А и B и против микроорганизмов, которые вызывают менингит, грипп или пневмококковую инфекцию.

История по использованию препаратов должна включать конкретные вопросы о следующем:

Препараты, которые, как известно, вызывают лихорадку ( Некоторые причины острой лихорадки)
Препараты, которые предрасполагают к повышенному риску инфекции (например, кортикостероиды, препараты против TNF, химиотерапевтические препараты и препараты против отторжения (например, трансплантата), другие иммунодепрессанты)
Незаконное использование инъекционных препаратов (предрасполагающих к эндокардиту, гепатиту, септической легочной эмболии и инфекциям кожи и мягкой ткани)
Объективное обследование
Физикальное обследование начинается с подтверждения лихорадки. Лихорадка наиболее точно диагностируется при измерении ректальной температуры. Температура в ротовой полости обычно приблизительно на 0,6 °C ниже и может быть даже еще ниже по многим причинам, таким как недавний прием с пищей холодного напитка, дыхание через рот, гипервентиляция и несоответствующее время измерения (для ртутных термометров требуется до нескольких минут). Измерение температуры барабанной перепонки инфракрасным датчиком менее точно, чем ректальная температура. Контроль температуры кожи с использованием чувствительных к температуре кристаллов, вплавленных в пластмассовые полоски, помещаемые на лоб, непродуктивен для выявления повышений основной температуры.

Другие основные показатели жизнедеятельности оцениваются при присутствии тахипноэ, тахикардии или гипотонии.

Для пациентов с локальными симптомами осмотр продолжается согласно описанию в данном Руководстве. Для пациентов с лихорадкой без локальных симптомов необходим полный осмотр, потому что ключи к диагнозу могут быть в любой системе органа.

Следует принимать во внимание общий вид пациента, включая любую слабость, летаргию, помутнение сознания, кахексию и подавленность.

Всю кожу нужно осмотреть на предмет сыпи, особенно петехиальной или геморрагической и любых поражений или областей с эритемой или пузырями, что предполагает инфекцию кожи или мягких тканей. Шея, подмышечные впадины и области паха и внутреннего надмыщелка плеча должны быть осмотрены на предмет аденопатии.

У госпитализированных пациентов должно быть отмечено присутствие любого внутривенного, внутреннего (NGT), мочевого катетеров, и любых других трубочек, вставленных в тело. Если у пациента недавно была операция, то места проведения хирургического вмешательства должны быть тщательно осмотрены.

При осмотре головы и шеи нужно обратить внимание на следующее:

Барабанные перепонки: осмотр на предмет инфекции
Синусы (лобный и верхнечелюстной): перкуссия
Височные артерии: пальпация на предмет болезненности
Нос: осмотр на предмет заложенности и выделений (чистых или с гноем)
Глаза: осмотр на предмет конъюнктивита или желтухи
Глазное дно: осмотр на предмет пятен Рота (предполагающих инфекционный эндокардит)
Ротоглотка и дёсны: осмотр на предмет воспаления или изъязвления (включая любые поражения кандидозом, который предполагает снижение иммунитета)
Шея: наклонить, чтобы выявить дискомфорт, несгибаемость или оба явления, что указывает на менингизм, и пальпировать на предмет аденопатии
Легкие исследуют на предмет посторонних звуков или признаков уплотнения, а сердце прослушивают на предмет шумов (что предполагает возможный эндокардит).

Живот пальпируется на предмет гепатоспленомегалии и болезненности (что предполагает инфекцию).

По боковым поверхностям проводят перкуссию на предмет выявления болезненности в области почек (что предполагает пиелонефрит).

Осмотр тазовой области проводят у женщин, чтобы проверить на предмет цервикальной патологии или болезненности в области придатков; осмотр половых органов проводят у мужчин, чтобы проверить на мочеиспускание и локальную болезненность.

Прямую кишку осматривают на предмет болезненности и опухоли, что предполагает параректальный абсцесс (который может быть скрытым у пациентов с иммунодефицитом).

Все основные суставы осматривают на предмет опухоли, эритемы и болезненности (что предполагает инфекцию суставов или ревматологическое нарушение). Руки и ноги осматривают на предмет признаков эндокардита, включая кровоизлияния от заноз под ногтями, болезненные эритематозные подкожные узелки на кончиках пальцев (узлы Ослера) и неболезненные геморрагические пятна на подошвах ног (поражения Джейнвей).

Для выявления очаговой болезненности перкутируют позвоночник.

С целью выявления очаговых нарушений проводят неврологическое обследование.

Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:

Изменение психического состояния
Головная боль, ригидность шеи или оба явления
Петехиальная сыпь
Гипотензия
Одышка
Существенная тахикардия или тахипноэ
Температура >40 °C или <35 °C
Недавние поездки в регионы с серьезными эндемичными заболеваниями (например, малярией)
Недавнее использование иммуносупрессоров
Интерпретация результатов
Степень повышения температуры обычно не связана с причиной инфекции. Паттерн лихорадки, который когда-то считали существенным, таковым не является.

Рассматривается вероятность тяжелого заболевания. Если подозревается тяжелое заболевание, необходимы непосредственное и быстрое проведение анализов, а часто и госпитализация.

Сигналы опасности в существенной степени предполагают тяжелое нарушение, как в следующих случаях:

Головная боль, ригидность шеи и петехиальная, или пурпурная, сыпь предполагают менингит.
Тахикардия (ниже обычного повышения, обычно проявляющегося при лихорадке) и тахипноэ, с или без гипотонии или изменения психического состояния предполагают сепсис.
Малярию следует подозревать у пациентов, которые недавно побывали в эндемичном по этому заболеванию регионе.
Снижение иммунитета, вызванное либо известной причиной, либо использованием иммуносупрессоров, либо предполагаемое результатами осмотра (например, потеря веса, кандидоз полости рта), также вызывают беспокойство, как и другие известные хронические болезни, внутривенное введение препаратов и шум в сердце.

Пожилые люди, особенно проживающие в домах престарелых, относятся к группе повышенного риска развития серьезной бактериальной инфекции ( лихорадка).

Локальные явления, выявленные в истории заболевания или при физикальном осмотре, оцениваются и интерпретируются (см. в Руководстве). Другими наводящими на размышления симптомами являются генерализованная аденопатия и сыпь.

Генерализованная аденопатия может возникать у детей старшего возраста и молодежи с острым мононуклеозом; обычно сопровождается существенным фарингитом, недомоганием и гепатоспленомегалией. Первичная ВИЧ-инфекция или вторичный сифилис должны быть заподозрены у пациентов с генерализованной аденопатией, иногда сопровождаемой артралгиями, сыпью или и тем, и другим. ВИЧ-инфекция развивается спустя 2–6 недель после заражения (хотя пациенты, возможно, не всегда сообщают о незащищенном половом контакте или других факторах риска). Вторичному сифилису обычно предшествует твердый шанкр с системными признаками, развивающимися на 4–10 недель позже. Однако пациенты могут его и не заметить, поскольку он безболезненный и может быть расположен вне поля зрения: в прямой кишке, влагалище или в полости рта.

У лихорадки и сыпи есть много причин быть связанными с инфекцией или применением препаратов. На петехиальную или пурпурную сыпи следует обратить особое внимание; они предполагают возможную менингококкемию, пятнистую лихорадку Скалистых гор (особенно, если поражены ладони или подошвы ног) или, реже, некоторые вирусные инфекции (например, лихорадку денге, геморрагические лихорадки). Другие наводящие на размышления поражения кожи включают классическую мигрирующую эритему при болезни Лайма, поражения при синдроме Стивенса – Джонсона, а также болезненную эритему при целлюлите и других бактериальных инфекциях мягких тканей. Возможность отсроченной повышенной чувствительности к препарату (даже после длительных периодов использования) должна быть учтена.

Если нет никаких локальных явлений, у здоровых людей с острой лихорадкой и одними только неспецифическими явлениями (например, недомогание, генерализованные боли) с большой вероятностью имеется самолимитирующееся вирусное заболевание, если нет истории контакта с источником заражения (включая новый, незащищенный половой контакт), переносчиком заболевания или пребывания в эндемичной области (включая недавнее путешествие).

У пациентов с существенными нарушениями имеется большая вероятность скрытой бактериальной или паразитарной инфекции. У наркоманов, вводящих наркотики внутривенно, и пациентов с протезом сердечного клапана может быть эндокардит. Пациенты с ослабленным иммунитетом предрасположены к инфицированию определенными микроорганизмами ( Некоторые причины острой лихорадки).

Лихорадка, обусловленная приемом препарата (с сыпью или без нее), является диагнозом исключения, часто требует принятия решения по прекращению приема препарата. Сложность состоит в том, что, если антибиотики являются причиной, то болезнь, которую лечат, также может вызвать лихорадку. Иногда подсказка в том, что лихорадка и сыпь начинаются после клинического улучшения по инфекции и без ухудшения или повторного появления базовых симптомов (например, у пациента, которого лечат от пневмонии, лихорадка вновь появляется без кашля, одышки или гипоксии).

Обследование
Проведение анализов зависит от того, имеются ли локальные явления.

Если имеются локальные явления, проведение анализов осуществляется в соответствии с клиническими гипотезами и симптомами. (см. в Руководстве) Это касается следующих ситуаций:

Мононуклеоз или ВИЧ-инфекция – серологический анализ;
Пятнистая лихорадка Скалистых гор – биопсия поражений кожи для подтверждения диагноза (серологический анализ в остром периоде бесполезен);
Бактериальная или грибковая инфекция – гемокультуры для диагностики возможных инфекций кровотока
Менингит – немедленная поясничная пункция и дексаметазон внутривенно и антибиотики (компьютерную томографию головы нужно сделать до проведения поясничной пункции, если у пациентов наблюдается риск синдрома вклинения головного мозга; дексаметазон внутривенно и антибиотики следует назначать немедленно после того, как гемокультуры взяты на посев и до проведения компьютерной томографии головы);
специфические исследования основаны на данных о возможном заражении (например, контакты, переносчики или пребывание в эндемичных областях): анализ на эти заболевания, особенно мазок периферической крови на малярию
Если нет никаких локальных явлений у в остальном здоровых пациентов и тяжелое заболевание не подозревается, пациентов можно обычно наблюдать дома без проведения анализов. У большинства из них симптомы быстро исчезают; а те немногие, у кого появляются беспокоящие или локализованные симптомы, должны пройти повторный осмотр и быть проверены на основе новых данных.

Если у пациента подозревается тяжелое заболевание, но нет никаких локальных явлений, необходимо проведение анализов. Пациентам с опасными признаками, предполагающими сепсис, требуется проведение посевов (моча и кровь), рентгенографии грудной клетки и оценка метаболических отклонений с измерением электролитов сыворотки, глюкозы, аота мочевины, креатинина, лактата и ферментов печени. Как правило, делается общий анализ крови, но чувствительность и специфика диагностики тяжелой бактериальной инфекции низкие. Однако число лейкоцитов крови прогностически важно для пациентов с ослабленным иммунитетом (их низкое количество может быть связано с неблагоприятным прогнозом).

Пациентам с выраженными нарушениями, возможно, понадобится проведение анализов, даже если у них нет никаких локальных явлений, и они не кажутся тяжелобольными. Из-за риска и разрушительных последствий эндокардита, наркоманы, вводящие наркотики внутривенно, в случае лихорадки обычно госпитализируются для проведения последовательных гемокультур и часто эхокардиографии. Пациентам, принимающим иммуносупрессанты, требуется общий анализ крови; если нейтропения присутствует, начинают проведение анализов и делают рентгенографию грудной клетки, а также посев крови, мокроты, мочи, стула и любых подозрительных выделений из поражений кожи. Поскольку бактериемия и сепсис – частые причины лихорадки у пациентов с нейтропенией, эмпирически следует немедленно начать применение внутривенных антибиотиков широкого спектра, не ожидая результатов посева.

Пожилым пациентам с лихорадкой часто требуется проведение анализов ( лихорадка).

Лечение
В определенных случаях лихорадки назначается противоинфекционная терапия; при подозрении на тяжелую инфекцию требуется эмпирическая антиинфекционная терапия.

Нужно ли лихорадку, обусловленную инфекцией, лечить жаропонижающими, спорно. Экспериментальные данные, но не клинические исследования, предполагают, что лихорадка повышает защитные силы хозяина.

Лихорадку нужно, вероятно, лечить у определенных пациентов с особым риском, включая взрослых с сердечной или легочной недостаточностью или со слабоумием.

Препараты, которые подавляют оксигеназу головного мозга, эффективно снижают лихорадку:

Парацетамол по 650–1000 мг перорально каждые 6 ч
Ибупрофен по 400–600 мг перорально каждые 6 ч
Ежедневная доза парацетамола не должна превышать 4 г, чтобы избежать токсичности; пациентов нужно попросить не принимать одновременно неназначенные по рецепту средства от простуды и гриппа, которые содержат ацетаминофен. Другие нестероидные противовоспалительные средства (например, аспирин, напроксен) также являются эффективными жаропонижающими. Салицилаты не должны использоваться для лечения лихорадки у детей с вирусными болезнями, потому что такое использование связывают с синдромом Рейе.

Если температура ≥ 41 °C, другие меры по охлаждению тела (например, испаряющее охлаждение с прохладной водной средой, охлаждающие одеяла) также должны быть использованы.

Гериатрические особенности: лихорадка
У слабых пожилых инфекция с меньшей вероятностью вызовет лихорадку, и даже при повышении температуры из-за инфекции она может быть ниже, чем обычная лихорадка. Точно так же другие признаки воспаления, такие как очаговая боль, могут быть менее очевидными. Часто изменение психического состояния или снижение выполнения ежедневных функций может быть единственными начальными проявлениями пневмонии или инфекции мочевых путей.

Несмотря на менее тяжелые проявления заболевания, у пожилых людей с лихорадкой значительно более вероятно развитие тяжелого бактериального заболевания по сравнению с более молодыми людьми. Что касается более молодых взрослых, причиной обычно является респираторная инфекция или инфекция мочевых путей, а у пожилых – инфекции кожи и мягких тканей стоят среди главных причин.

Очаговые явления оцениваются как и у более молодых пациентов. Но в отличие от более молодых, пожилым пациентам, вероятно, требуется анализ мочи, посев мочи и рентгенография грудной клетки. Гемокультуры должны быть сделаны, чтобы исключить сепсис; если подозревается септицемия или основные показатели жизнедеятельности не в норме, пациенты должны быть госпитализированы.

Основные положения
Большинство случаев лихорадки у здоровых людей встречаются из-за вирусных инфекций дыхательных путей или ЖКТ.
Локализованные симптомы предопределяют диагностический поиск.
Необходимо принимать во внимание основные хронические заболевания, особенно те, которые ослабляют иммунную систему.